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           预后造成不良影响        ［5-6］ 。基于此国外指南将开腹手术作                量。B 型手术要求切除 1 cm 长度阴道，C 型手术要求阴
           为早期宫颈手术的标准入路，强调慎用腹腔镜技术。对                            道切缘达肿瘤外 2 cm。
           此，我国广大妇科肿瘤专家给予高度重视并达成共识，                                按照 Q-M 新分型宫旁组织的切除范围，A 型手术
           一致认为应尊重高级别循证医学证据，坦然接受腹腔镜                            是最小根治手术，范围应介于筋膜外子宫切除与 B 型之
           手术影响患者预后这一事实，并积极应对，深入寻找原                            间，但范围大于筋膜外子宫切除术。B 型手术即改良根
           因，制定相应的补救措施。这些措施包括改进宫颈癌腹                            治术，包括 B1 型及 B2 型。B1 型手术要点为打开输尿
           腔镜手术的无瘤操作、严格手术指征、增进医患沟通以                            管隧道并外推输尿管，在输尿管水平切除侧方宫旁组织，
           及加强医师培训等。目前，国内多项重新评价宫颈癌腹                            膀胱宫颈韧带及骶韧带只做部分切除。B2 型手术是在
           腔镜手术的临床研究已经开展。                                      B1 的基础上增加宫旁淋巴结切除。C 型手术与广泛性
               本文就宫颈癌根治性手术 Q-M 新分型、涵盖的手                        子宫切除术是应用最为普遍的一种手术方式，其技术要
           术新方法及微创性手术的实施进行详细分析，以协助读                            点是子宫动脉自起始部切断，游离输尿管并在髂内水平
           者掌握宫颈癌根治性手术相关规范并进行临床应用，以                            切除侧方宫旁组织，腹侧宫旁组织切除到膀胱，背侧宫
           实现更为精准及个体化的手术及治疗。                                   旁组织切除到直肠。根据是否保留盆腔自主神经，C 型
           1 宫颈癌根治性手术 Q-M 新分型                                  进一步分为 C1 型〔保留盆腔自主神经的根治性子宫切
           1.1 Q-M 新分型的提出 在 PIVER 等          ［2］ 于 1974 年提     除 术（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）〕 及
           出的第 1 版宫颈癌根治性手术的分型标准中，按照骶、                          C2 型（不保留盆腔自主神经的常规广泛子宫切除术）。
           主韧带及阴道的切除范围，将手术分为 5 种类型，其                           D 型手术为侧盆扩大根治术，即要求宫旁组织切除至侧
           中Ⅲ型为标准的广泛性子宫切除术。该分型从提出至                             盆壁。适用于一些Ⅱ B 期患者及侧盆复发患者，由于宫
           今，已指导临床实践四十余年，至今尚未弃用。然而该                            颈癌综合治疗手段的进步，目前本术式已经较少开展。
           分型的一些解剖理念陈旧，切除范围界定较为主观，                             宫颈癌根治术 Q-M 新分型要点见表 1。
           不能适应目前手术精准化的发展方向。2008 年，医师                          1.3 Q-M 新分型中淋巴结切除要点 经典的宫颈癌根
           QUERLEU 和 MORROW    ［7］ 共同提出了宫颈癌根治性手                治术常规包括系统性盆腔淋巴结切除。Q-M 新分型则
           术 Q-M 分型，被视为一座新的里程碑。该分型将盆腔                          将子宫切除方式及淋巴切除方式分开描述，提出淋巴结
           器官、血管及神经等固定解剖结构作为标志，较 Piver                         切除的 4 级高度和 5 种方法，4 级高度为：盆腔淋巴结
           分型按照子宫韧带估计切除范围的方法更加精准。2011                          切除、髂总血管水平以下淋巴结切除、肠系膜下动脉以
           年，CIBULA 等  ［4］ 对 2008 版 Q-M 分型做出更新，提出“淡            下淋巴结（低位腹主动脉旁）切除、肾血管以下淋巴结（高
           化韧带，强调结构”原则，进一步细化了子宫各支持韧                            位腹主动脉旁）切除。5 种切除方式为：前哨淋巴结活
           带中的血管、神经及淋巴组织结构，并采用三维化解剖                            检（SLNB）、肿大淋巴结活检、随机活检、淋巴结系
           层面定义切除范围，使得基于新分型的手术更具可操作                            统切除及淋巴减瘤（切除多发肿大的转移淋巴结）。在
           性。在此基础上，Q-M 分型于 2017 年被重新修订                ［3］ ，    Q-M 新分型的指导下，淋巴结处理趋向个体化，SLNB
           并被纳入国际指南，成为指导当今宫颈癌根治性手术的                            技术具有很好的临床应用前景。
           新标准。                                                2 基于 Q-M 新分型理念的宫颈癌手术新技术
           1.2 Q-M 新分型手术子宫切除技术要点 Q-M 新分型                           Q-M 新分型中也纳入了宫颈癌根治性手术的新技
           将子宫切除范围分为 A、B、C、D 型，其中 B、C、D                        术，包括 NSRH、SLNB、保留生育功能的根治性宫颈切
           型下再设亚型（B1、B2、C1、C2、D1、D2 型）。Q-M                     除术等，进一步体现了宫颈癌手术的精细化、个体化及
           新分型摒弃了 Piver 分型以骶、主韧带切除宽度及阴道                        人性化。
           切除长度来粗略估计切除范围的方法，而是采用具体解                            2.1 NSRH 常规的广泛子宫切除术会对盆腔自主神经
           剖结构作为参照来界定宫旁组织的切除范围。Q-M 新                           结构造成不同程度的损伤，造成术后膀胱功能、直肠功
           分型中淡化了主韧带的概念，而以侧方宫旁组织取而代                            能及性功能障碍。为了改善患者生活质量，Q-M 新分
           之，包括子宫血管、宫旁淋巴结及自主神经结构，手术                            型推荐将 C1 型（即 NSRH）手术作为主要术式开展，
           根据不同切除范围对这些解剖结构进行精细处理，不再                            美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也提出该术式适
           建议采用以往整体钳夹主韧带的方法。与 Piver 分型不                        用于国际妇产科联盟（FIGO）Ⅰ B1~ Ⅱ A2 期接受手术
           同，Q-M 新分型中纳入了膀胱宫颈韧带的解剖概念，                           治疗的早期宫颈癌患者          ［8］ 。国内专家共识推荐 C1 型手
           并以此界定腹侧宫旁的切除范围。背侧宫旁切除范围按                            术适合于肿瘤直径≤4 cm的ⅠB期、无宫颈深间质浸润、
           照则宫骶韧带及阴道直肠韧带来界定。此外，Q-M 新                           无阴道受侵、无淋巴结转移的危险因素者                   ［9］ 。神经周
           分型不再强调过长的阴道切除，以提高患者术后生活质                            围侵犯则为 C1 型手术的禁忌证。
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