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2023年1月   第26卷   第2期                                 http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn  ·239·

           高，而利尿剂是有液体潴留的 HF 患者标准治疗中必不                          和 BUN 的影响更小一些，对全因死亡和心血管死亡显示
           可少的药物，托伐普坦是一种新型口服利尿剂，选择性                            出更低的风险。该组患者 CKD 的诊断是依据病历中出院
           地与集合管血管升压素Ⅱ型受体（AVP-V 2 ）结合，使水                       诊断确定的，根据 eGFR 的水平，显然临床 CKD 的诊断
           通道蛋白 2 从集合管顶端膜脱落，阻断血管升压素（AVP）                       是不足的，提示临床重视 CKD 的诊断，尤其是 HF 合并
           重吸收水的作用，增加自由水的排泄，减轻心脏前负荷                            CKD 的诊断。两组患者基线肾功能及合并 CKD 比较，差
           和心肌耗氧量     ［14］ 。                                   异无统计学意义，考虑与样本量偏小及 CKD 的临床诊断
               在 EVEREST 研 究   ［15］ 、TACTICS-HF 研 究  ［16］  和   存在误差有关。但两组患者 eGFR 基线水平及治疗后水
           SECRET 试验  ［17］ 中，托伐普坦均能有效减轻急性 HF 患                 平比较，差异均无统计学意义，进一步进行分层分析发现，
                                                                                -1
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                                                                                             -1
           者的容量负荷、改善低钠血症，但对急性 HF 长期死亡                          当 eGFR<30 ml·min ·（1.73 m ）  时，15.0 mg/d 组全
           率的影响仍存在争议          ［18］ 。而在 CHF 中开展的一项研             因死亡及心血管死亡风险均显著高于 7.5 mg/d 组，提示
           究发现，长期使用托伐普坦可以提高患者的无住院生存                            在高龄老年 HF 患者中，合并 CKD4 期及以上的患者托
           率，降低心血管死亡或 HF 相关的再入院               ［19］ 。SMILE 研    伐普坦应首选 7.5 mg/d，减轻容量负荷的作用与 15.0 mg/d
           究的事后分析也发现 HF 患者长期应用托伐普坦治疗具                          相当，但相比 15.0 mg/d 能显著降低全因死亡和心血管死
           有良好的临床效果和安全性，在那些对托伐普坦治疗反                            亡风险。
           应性好（血钠浓度提高和 24 h 尿量增加）的患者中，全                            ALB 水平影响髓袢利尿剂的作用，且与 HF 患者预
           因死亡率明显降低，而该研究人群中有 43.6% 患者托伐                        后相关   ［10］ ，本研究也发现 ALB 水平的升高是 HF 预后
           普坦应用时间超过两周，48.6% 患者年龄大于 80 岁，提                      的保护因素，交互作用分析显示，ALB 水平与托伐普
           示临床在部分高龄患者中长期应用托伐普坦也会带来获                            坦对结局的影响不存在交互作用。分层分析发现，NT-
           益 ［20］ 。进一步分析托伐普坦在上述研究中对全因死亡率                       proBNP ≥ 1 800 ng/L 时，15.0 mg/d 组全因死亡风险显著高
           影响的差异，考虑与其使用剂量相关，在 TACTICS-HF                       于 7.5 mg/d 组，而这组患者临床症状显著，髓袢利尿剂
           和 SECRET 试验中，托伐普坦的给药剂量多为 30 mg/d，                   的应用比例高，为达到更好的利尿效果，临床上更容易
           显著高于 SMILE 等研究中 7.5 ~15 mg/d 的用量      ［21］ 。        选择处方 15 mg/d 的剂量。在日本的一项调查研究发现，
               本研究纳入于本院保健科住院的高龄老年 HF 患者                        托伐普坦在 HF 中的处方率由 2011 年的 3.2% 升至 2018
           212 例，中位随访时间 374.5 d，探讨了 7.5 mg/d 和 15.0            年的 39%，同时合并髓袢利尿剂≥ 80 mg 的处方率下降，
           mg/d 两种剂量托伐普坦对老年 HF 患者预后的影响。结                       而剂量 <40 mg 的髓袢利尿剂处方率上升，这与应用托伐
           果显示：（1）15.0 mg/d 和 7.5 mg/d 两组患者年龄、合并               普坦时联用大剂量髓袢利尿剂会增加不良终点事件风险
           疾病、基线 LVEF 值及合并用药等基线数据比较，差异                         有关  ［21-22］ 。本研究发现同时应用呋塞米的患者全因死亡
           无统计学意义，但 15.0 mg/d 组服药前 24 h 尿量低于 7.5               风险是没用服用其他口服利尿剂患者的2.27倍〔HR=2.27，
           mg/d组，这可能影响了临床对托伐普坦起始剂量的选择，                         95%CI（1.08，4.76）〕。提示临床对高龄 HF 患者在应
           入组患者在应用托伐普坦前有近 50% 使用了口服或静脉                         用托伐普坦时联用髓袢利尿剂的剂量应该降低。
           利尿剂，使用袢利尿剂后尿量仍偏低者临床医生更倾向                                本研究存在一定的局限性，首先，该研究是回顾性
           于给患者处方 15.0 mg/d 的托伐普坦。两组患者服用托伐                     队列研究，信息采集源于电子病历系统，可能有部分潜
           普坦的中位时间为 99.0 d，有 165 例（77.8%）患者服用                  在的混杂因素；其次，因研究始于 2016 年，近几年在
           时间≥ 30 d，仅有 9.4% 的患者服药时间 <14 d，这也符                  HF 治疗中取得满意效果的沙库巴曲缬沙坦和钠 - 葡萄糖
           合既往研究对托伐普坦长期应用时间的界定                   ［20］ 。（2）     协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂的应用未做统计；该研
           两组患者 7 d 后 24 h 尿量及血钠水平与基线水平比较均                     究结果仅适用于本组高龄老年 CHF 患者，能否外推到其
           显著增加，15.0 mg/d 组 7 d 的 BUN 和 Cr 均较基线水平升             他年龄段人群，需进一步研究。
           高，而 7.5 mg/d 组对 BUN 和 Cr 水平影响较小，但两组治                    综上所述，本研究探讨了两种常用剂量的托伐普
           疗前后 eGFR 水平比较，差异均无统计学意义。两种治                         坦对高龄老年 CHF 患者中预后的影响，结果发现与 7.5
           疗剂量均未增加肝功能损伤的风险，。提示临床在高龄                            mg/d 比较，托伐普坦 15.0 mg/d 增加了高龄老年 CHF 患
           老年患者中，7.5 ~15.0 mg/d 的剂量不会增加 HF 患者肝                 者的全因死亡和心血管死亡风险，提示临床上针对高龄
           损伤的风险，这与文献报道一致             ［9］ 。（3）在校正了年龄、          CHF 患者，首选 7.5 mg/d 组托伐普坦，且长期应用安全
           合并疾病、合并用药及基线肾功能、ALB 及 NT-proBNP                     性好。下一步研究拟扩大样本量，增加未用托伐普坦的
           水平后，托伐普坦 15.0 mg/d 组的全因死亡风险和心血管                     对照组，探讨其对 HF 预后的影响。
           死亡风险高于 7.5 mg/d 组；提示临床应对高龄的老年 HF                        作者贡献：高燕、刘科卫负责文章的构思、研究的
           患者托伐普坦 7.5 mg/d 同样可以改善容量负荷，但对 Cr                    设计与可行性分析；梁堃、栾明亚负责研究的实施；栾
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