Page 23 - 中国全科医学2022-11
P. 23

·1300· http://www.chinagp.net   E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn


           抗生素耐药性肺炎、近期或慢性糖皮质激素治疗以及                             的差别；6 项研究的综合数据显示，HFNC 组慢阻肺
           下呼吸道曲霉菌培养阳性，同时需要关注不典型的                              患者的呼吸频率较低 〔MD=-1.27，95%CI（-1.65，
           表现，以及可能改变预后的最合适的治疗方法                     ［34-35］ 。   -0.89）〕；3 项研究的综合数据显示，HFNC  组的
           GOLD 2022 引用了南京医科大学金陵医院苏欣教授                         FEV 1 较低；HFNC 组慢阻肺患者与对照组的潮气量
           团队的研究     ［35］ ，建立早期识别 IPA 的简单风险预测                  无差异；HFNC 组与对照组之间的氧分压无明显改善；
           模型，包括肺功能 GOLD Ⅲ ~ Ⅳ级、过去一个月使                         HFNC 与 COT 的亚组分析中 HFNC  组 SGRQ 总分增
           用广谱抗生素超过 10 d、过去 3 个月口服或静脉注射                        加；两项多中心 RCTs 显示使用 HFNC 后 6MWD 增
           糖皮质激素（泼尼松）超过 265 mg 和血清白蛋白 <                        加〔MD=-8.65，95%CI（-9.12，-8.19）〕，而运动
           30 g/L。在慢阻肺患者入院时，需要使用基于培养和                          耐受时间没有增加（MD=-12.65）。该 Meta 分析中
           非培养的技术改进 IPA 的快速诊断             ［36］ 。               包含的证据质量差异突出，表明需要对这些证据进
           5.3 肺栓塞（PE）与慢阻肺 慢阻肺患者出现呼吸                           行更多高质量的 RCT 来验证。
           系统症状加重需要鉴别是 AECOPD 还是其他原因引                          5.5 新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，
           起的，其中一个重要的鉴别诊断就是 PE。一项在                             COVID-19）疫情期间 AECOPD 的防护措施 GOLD
           法国 7 个中心开展的横断面研究发现，在慢阻肺患                            2022 增加了有关冬季使用防护措施（如戴口罩、
           者因呼吸系统症状急性加重入院 48 h 内，依据改良                          减少社交接触、经常洗手）益处的信息和参考资
           Geneva 评分、D- 二聚体水平、CT 肺动脉造影（CTPA）                   料，以预防病情恶化。根据观察性研究的结果，在
           及下肢静脉超声可确诊 PE。改良 Geneva 评分≥ 11                      COVID-19 疫情期间，因 AECOPD 住院的人数大幅
           分为临床高危 PE 患者需进行 CTPA 和下肢静脉超声                        减少。这种现象可能是防护措施（如戴口罩、避免
           检查。改良 Geneva 评分 <11 分为中低危 PE 患者需                    社交接触、定期洗手等）起效的结果。另一种解释
           做 D- 二聚体检查，D- 二聚体 <500 μg/L 则排除 PE                  是，由于担心感染 SARS-CoV-2，患者在病情恶化期
           且不需要做进一步检查和抗凝治疗。在纳入的 740 例                          间可能没有寻求医疗帮助。如果是这种情况，则预
           AECOPD 患者中，44 例患者〔5.9%，95%CI（4.5%，                  期慢阻肺相关病死率会相应增加。然而，研究并未
           7.9%）〕在入院后 48 h 内确诊为 PE。在入院时被认                      报告 COVID-19 大流行期间与慢阻肺相关的病死率
           为没有静脉血栓栓塞且未接受抗凝治疗的 670 例患者                          增加  ［39-40］ 。相对于 5 年平均值，封锁政策与苏格兰
           中，随访期间有 5 例患者〔0.7%，95%CI（0.3%，1.7%）〕                和威尔士的慢阻肺急诊入院减少 48%〔IRR=0.52，
           发生 PE，其中 3 例发生 PE 相关死亡；3 个月的总病                      95%CI（0.46，0.58）〕相关，慢阻肺导致的死亡人
           死率为 6.8%〔740 例中有 50 例死亡；95%CI（5.2%，                 数没有统计学差异〔合并 IRR=1.08，95%CI（0.87，
           8.8%）〕。入院时有静脉血栓栓塞的患者在随访                             1.33）〕。在威尔士，封锁与 AECOPD 的初级保健
           期间死亡的比例高于入院时无静脉血栓栓塞的患者                              咨询减少 39%〔IRR=0.61，95%CI（0.52，0.71）〕
          （25.9% vs 5.2%）；风险差异为 20.7%〔95%CI（10.7%，             和 慢阻肺相关急诊科就诊人数减少 46%〔IRR=0.54，
           33.8%）〕。疑似 PE 的患者中静脉血栓栓塞的患病                         95%CI=（0.36，0.81）〕有关。英国范围内的封锁政
           率为 11.7%〔95%CI（8.6%，15.9%）〕，而在未怀                    策与苏格兰和威尔士有史以来慢阻肺恶化的最大幅
           疑PE的患者中患病率为 4.3%〔95%CI（2.8%，6.6%）〕。                 度减少有关，但慢阻肺死亡人数没有相应增加。这
           在因呼吸系统症状急性恶化而入院的慢阻肺患者中，                             可能是由于呼吸道感染传播减少、暴露于室外空气
           5.9% 的患者使用预定义的诊断算法检测到 PE。需要                         污染的减少和 / 或慢阻肺自我管理的改善所致。在香
           进一步研究以了解系统性筛查 PE 在该患者群体中的                           港，与 2015—2019 年的月平均入院人数相比，2020
           可能作用    ［37］ 。                                      年前三个月 AECOPD 的入院人数减少 44.0%〔95%CI
           5.4 经鼻高流量氧疗（HFNC） HFNC 在慢阻肺                         （36.4%，52.8%）〕。与往年同期相比，AECOPD
           呼吸康复中的应用是近年来关注的热点，复旦大学                              入院人数随着戴口罩每增加一个百分比而下降1.0%，
           附属中山医院李善群教授团队在该领域开展的 Meta                           随温度升高 1 ℃而下降 3.0%。2020 年同期，其他疾
           分析  ［38］ 纳入 10  项 RCT，比较 HFNC 和传统氧疗                 病（心力衰竭、肠梗阻、缺铁性贫血）的入院人数
           （COT）或 NIV 在改善呼吸频率、FEV 1 、潮气量、                      没有减少    ［39-40］ 。因此，可以在冬季月份（在既定的
           氧分压、SGRQ 总分、6MWD 和运动耐受时间方面                          药物和非药物干预措施基础之上）考虑对有急性加
   18   19   20   21   22   23   24   25   26   27   28