Page 20 - 中国全科医学2022-11
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           对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手                              中国特色的老药，需要进一步研究茶碱应用的适宜
           术或支气管镜介入治疗可能获益。姑息治疗是控制                              人群和指征。
           晚期慢阻肺症状的有效方法。                                       3.4 血嗜酸粒细胞在 ICS 治疗慢阻肺中的指导价值
           3.1.2 更新要点 GOLD 2022 在本章内更新了有关                       近年来 GOLD 更新的关于慢阻肺初始治疗和随访
           接种其他疫苗如带状疱疹疫苗和新型冠状病毒疫苗                              期调整治疗最核心的内容是需要识别哪些患者可以
           的建议，稳定期慢阻肺药物疗法对肺功能下降率的                              从 ICS 的联合治疗中获益，哪些患者需要撤除 ICS。
           影响，高血嗜酸粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展                              GOLD 2022 建议初始应用 ICS 应考虑的因素包括强烈
           的关联，AECOPD 患者入院后康复时机的影响以及                           推荐、考虑使用、反对使用与 GOLD 2021 和中国《慢
                                                                                                      ［20］
           远程康复。                                               性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》 相同，
           3.2 慢阻肺稳定期药物治疗降低肺功能下降率的系                            在循证证据和临床经验的基础上，结合中国慢阻肺
           统评价 慢阻肺的药物治疗用于减轻症状，降低急                              糖皮质激素应用现状，围绕慢阻肺进行稳定期初始
           性加重的频率和严重程度，并改善患者运动耐量和                              治疗、随访期调整治疗；根据患者临床症状特征、
           健康状况。结合 9 项研究数据的系统评价表明，积                            急性加重风险、合并哮喘、合并支气管扩张（症）、
           极治疗组与安慰剂组相比，第一秒用力呼气末容积                              合并肺结核病、血嗜酸粒细胞等指标判断是否需要
           （FEV 1 ） 下降率降低了 5.0 ml/ 年。含长效支气管扩                   联合或停用糖皮质激素治疗，根据 AECOPD 异质性，
           张剂的治疗组和安慰剂组之间的差异为 4.9 ml/ 年。                        选择糖皮质激素给药途径、剂量和疗程，《慢性阻
           吸入性糖皮质激素（ICS）治疗组和安慰剂组之间的                            塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021 版）》
           差异为 7.3 ml/ 年。药物治疗在降低肺功能下降率方                        提出了 7 条推荐意见        ［21］ 。血嗜酸粒细胞可预测急性
           面具有潜在益处，但需要进一步研究以了解哪些患                              加重风险及 ICS 在预防未来 AECOPD 方面的指导价
           者可能受益     ［18］ 。                                    值。然而目前存在的问题是采取何种阈值，不同的研
           3.3 甲基黄嘌呤（茶碱） 茶碱在慢阻肺中的治疗                            究有不同的结果，同时缺乏相应的中国大样本前瞻
           价值需要更多循证医学研究证据，早期的研究显示低                             性队列研究数据。数据模型表明，包含 ICS 的方案对
           剂量茶碱对急性加重率影响的证据之间相互矛盾。在                             血嗜酸粒细胞计数 <100 个细胞 /μl 的影响很小或没
           急性加重风险增加的慢阻肺患者中吸入激素联合低                              有影响，因此该阈值可用于识别 ICS 治疗获益可能性
           剂量茶碱与安慰剂相比没有差异。GOLD 2022 纳入                         较低的患者。此外，较低的血液和痰嗜酸粒细胞计
           了国内文富强教授、郑劲平教授负责的一项研究，该                             数与更多的变形杆菌存在相关性，尤其是嗜血杆菌，
           研究在中国 37 个中心开展随机、双盲、双模拟、三臂、                         以及增加的细菌感染和肺炎。因此，较低的血嗜酸
           安慰剂对照研究（TASCS），分为安慰剂组、低剂量                           粒细胞计数可能会识别出病原菌引起临床恶化的风
           茶碱组（100 mg，2 次 /d）、低剂量茶碱（100 mg，                    险增加的相关微生物组特征的个体。慢阻肺患者较
           2 次 /d）联合低剂量泼尼松组（5 mg，1 次 /d），共                     高的血嗜酸粒细胞计数与肺嗜酸粒细胞计数增加及
           48 周，主要终点是年急性加重率；1 670 例患者中                         存在更高水平的 2 型气道炎症标志物相关。气道炎
           1 242 例完成研究（1 142 例在第 48 周有可接受数据），                  症的这些差异可能解释了根据血嗜酸粒细胞对 ICS 治
           入选患者 75.7% 为男性，平均年龄 64.4 岁，吸入支                      疗的不同反应。血嗜酸粒细胞计数 <100 个细胞 /μl
           气管扩张剂后 FEV 1 为（1.1±0.4） L，占预计值的                     和≥ 300 个细胞 /μl 应被视为估计值，而不是精确
           42.2%，圣·乔治呼吸问卷（SGRQ）评分为（45.8±20.1）                  的临界值，可以预测治疗获益的不同概率。使用血
           分；各组之间年急性加重率无统计学差异〔茶碱联                              嗜酸粒细胞来预测 ICS 效应应始终与急性加重风险的
           合激素组：0.89，95%CI（0.78，1.02）；单用茶碱组：0.86，              临床评估相结合（如既往急性加重史所示）。其他
           95%CI（0.75，0.99）；安慰剂组：1.00，95%CI（0.87，              因素如吸烟状况、种族、地理位置可能影响 ICS 效应
           1.14）〕，次要终点如住院、FEV 1 、SGRQ 评分、慢                     与血嗜酸粒细胞之间的关系，但仍有待进一步探讨。
           阻肺评估测试（CAT）评分各组之间无统计学差异；                            在大型初级保健人群中，血嗜酸粒细胞的可重复性
           严重不良事件不足 2%，各组之间无差异                   ［19］ 。世界      似乎是合理的，尽管在较高阈值下观察到更大的变
           卫生组织（WHO）制定了慢阻肺在中低收入国家的                             异性，在较低阈值（如 100 个细胞 /μl）下观察到更
           必要干预措施，指出如果症状继续存在，根据药物                              好的可重复性。血嗜酸粒细胞可以帮助临床医生评
           可及性，可以考虑加用低剂量茶碱。茶碱作为具有                              估在常规支气管扩张剂治疗中加入 ICS 产生有益预防
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