Page 21 - 中国全科医学2022-11
P. 21

·1298· http://www.chinagp.net   E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn


           反应的可能性，因此在做出有关 ICS 使用的决定时，                          称，住院期间或出院 4 周内开始肺康复治疗的患者
           可将其用作结合临床评估的生物标志物。在 ICS 使用                          病死率和再入院次数降低；对病死率的长期影响没
           率低的人群中，在血嗜酸粒细胞计数较高的轻度至                              有统计学意义，但在健康相关的生活质量和运动能
           中度慢阻肺患者中观察到 FEV 1 下降幅度更大，强调                         力的改善上似乎可以维持至少 12 个月。这些结果
           了血嗜酸粒细胞可作为肺功能下降的生物标志物，                              已得到真实世界证据的证实，来自美国的一项超过
           而不受使用 ICS 的影响。在没有慢阻肺的年轻个体中，                          190 000 例因慢阻肺住院的大型人群队列研究                 ［28］ 提
           较高的血嗜酸粒细胞计数与随后发生慢阻肺的风险                              示，在出院 90 d 内开始肺康复治疗虽然罕见，但与
           增加有关    ［22-23］ 。                                   较低的病死率和一年内更少的再住院显著相关。肺康
           3.5 三联疗法：长效 β 2 受体激动剂（LABA）/ 长                      复是最具成本效益的治疗策略之一。GOLD 2022 新
           效抗胆碱能药物（LAMA）/ICS 慢阻肺药物治疗的                          增了一份声明，概述了在农村、偏远地区、家庭或
           远期目标是降低病死率。有两项大规模研究（IMPACT                          经济受限情况下的肺康复方案。
           研究  ［24］ 和 ETHOS 研究  ［25］ ）发现固定三联疗法能够                   慢阻肺患者的住院或门诊肺康复可有效改善多种
           降低慢阻肺病死率。ETHOS 研究              ［25］ 针对 AECOPD       临床相关结果。有证据表明肺康复的核心组成部分
           的固定三联疗法获益循证医学证据于 2020 年 6 月发                        包括运动训练结合针对特定疾病的教育和自我管理
           布在《新英格兰医学杂志》上，入组了 8 578 例慢                          干预几乎可以让每一位慢阻肺患者受益。远程康复
           阻肺患者，比较两种 ICS 剂量的布地奈德 / 格隆溴铵                        已被提议作为传统方法的替代方案。在具有多种远程
           / 福莫特罗（BUD/GLY/FORM） 吸入气雾剂（MDI）                     康复交付平台（视频会议、仅电话、提供电话支持的
           与双联疗法（BUD/FORM 和 GLY/FORM）的疗效和                      网站、提供反馈的移动应用程序、供人们聚集的集中
           安全性；研究对象年龄 40~80 岁，目前或曾经吸烟                         “枢纽”）的团体和个人中进行的多项试验结果表明，
           （≥ 10 包 / 年吸烟史），CAT 评分≥ 10 分，筛选前                    远程康复是安全的，并且在一系列结果上与基于中
           需要≥ 2 种吸入剂进行慢阻肺维持治疗，维持治疗时                           心的呼吸康复具有相似的益处              ［29］ 。然而其证据基础
           间≥ 6 周，FEV 1 预计值 ≥ 25% 且 <65%，筛选前 12                仍在不断发展，目前尚未建立最佳的实践方法。
           个月有中度或重度 AECOPD 史，全因死亡为次要终                          4  稳定期慢阻肺的管理
           点指标；与LABA/LAMA相比，使用含有高剂量ICS（而                       4.1 关键点与更新要点
           非低剂量 ICS）的三联疗法与降低病死率相关；该研                           4.1.1 关键点 （1）稳定期慢阻肺的管理策略应主
           究结果具有重要的临床意义，进一步的研究或分析                              要基于症状和未来急性加重风险的评估；（2）应大
           可能有助于确定特定的患者亚组是否显示出更大的                              力鼓励和支持所有吸烟者戒烟；（3）主要治疗目标
           生存获益。                                               是减轻症状和降低未来急性加重的风险；（4）管理
                                                               策略包括药物和非药物干预。
           3.6 α1 抗胰蛋白酶（AAT）增强疗法 建议 FEV 1
           占预计值 35%~60% 的曾经吸烟或戒烟者为 α1 抗胰                       4.1.2 更新要点 对于稳定期慢阻肺综合管理策略，
           蛋白酶缺乏（AATD）增强治疗的最佳受试者 （证                            GOLD 2022 和 GOLD 2021 一样建议根据患者的症状
           据等级 B 级）。现有的临床试验和注册数据几乎完                            和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起
           全集中在 ZZ（ZZAATD/PiZZ）基因型的患者身上。                       始药物和随访期药物治疗方案。GOLD 2022 在慢阻
           在临床试验中尚未探讨对其他基因型的风险，尽管                              肺稳定期非药物管理的表格中增加了新型冠状病毒
           Z/null 或 null/null 基因型的受试者血浆 AAT 水平更低，              疫苗的接种。太极拳在降低呼吸困难水平和改善生
           并且通常被评估为进行强化治疗。其他基因型没有                              活质量方面的作用仍不确定。未来开展有关太极拳
           被认为有风险或可能从强化治疗中获益。最近的研                              及其最有益练习方案方面的研究是有必要的。GOLD
           究表明，在 Z 基因杂合子（254255）中发生轻度慢                         2022 还更新了慢阻肺营养支持的相关文献。
           阻肺的风险增加，与 ZZ 基因型不同，Z 基因杂合子                          4.2 太极拳可作为具有中国特色的慢阻肺运动训练
           在不吸烟的情况下均不会发生慢阻肺，因此认为戒                              方式 GOLD 2022 引入复旦大学中山医院李善群教
           烟可以阻止病情发展          ［26］ 。                           授团队发表的荟萃分析           ［30］ ，共纳入 23 项研究，包
           3.7 慢阻肺康复时机与远程康复 来自大型随机对                            括 1 663 名参与者；与空白对照组相比，太极拳组
           照试验（RCT）关于 AECOPD 住院后肺康复有效性                         在 6 min 步行距离（6MWD）平均差〔MD=40.83 m，
           的数据有限，一项包括 13 项 RCT 的系统评价报告                  ［27］   95%CI（32.47，49.19）〕，FEV 1 占预计值百分比
   16   17   18   19   20   21   22   23   24   25   26