Page 61 - 中国全科医学2022-10
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“零加成”的全面实施、医药分开改革持续深入，基层 HAJIZADEH 等 ［24］ 认为，大多数医生为了不愿让其他
医疗卫生机构获得了长足发展，门诊量迅速增加。但相 候诊患者长时间等候，常采用简单的沟通方式与患者沟
较于迅速增长的门诊量，基层全科医生的数量却增长缓 通，以争取尽快结束诊疗任务；过多的候诊患者，也一
慢 ［16］ 。供需矛盾使得社区卫生服务中心全科医生承担 定程度上导致医生开展 SDM 的意愿大幅降低。但值得
的工作任务日益繁重，具体表现为工作内容变得更加多 注意的是，并非诊疗时间越长，SDM 的实施效果越好。
元、复杂，工作量大幅度增加。在有限的门诊时间之 在患者缺乏基本医学知识或健康素养较差的情况下，为
内，社区卫生服务中心全科医生常倾向于尽快完成诊疗 了确保 SDM 顺利实施并取得良好效果，医生常需要耗
工作，而引导患者参与决策一定程度上增加了全科医生 费较长时间来沟通与解释。过长时间的沟通、交流也易
的工作压力，并加重了其工作负担。除此之外，全科医 造成沟通偏离主题，进而导致诊疗效率降低 ［22］ 。因此，
生促进患者参与决策的意识不强、缺乏所需的沟通技巧 有必要对诊疗的最佳时长进行探讨。SANTOS 等 ［25］ 依
等因素也会阻碍慢性病患者切实参与治疗决策。从患 据巴西卫生部第 3046 号法令和 WHO 的建议对诊疗时
者角度来说，至社区全科门诊就诊的患者以老年人为 间进行分类。依据该分类，诊疗时间11.4 ~15 min为最佳，
主，如本研究中观察对象（慢性病患者）的平均年龄为 7.6 ~11.3 min 为较好，3.8 ~7.5 min 为正常，0.1 ~3.7 min
（64.8±7.8）岁。老年人由于理解、认知、记忆能力下 为不足。
降，在与医生交流、讨论时，常难以完全正确、客观地 针对这一问题，从医生角度出发，一方面应通过提
理解医生话语中的含义，不能准确表达自身的意愿，这 高医生对 SDM 的认知，强化医生的共情能力和情感投
也导致老年人在诊疗中的表现偏向被动，较少参与决策。 入，建立有效的激励机制，使医生愿意将更多的时间与
NEWSOME 等 ［17］ 的研究证实，患者在 45 岁之后参与 精力投入到帮助患者中去 ［26］ ；另一方面还应加强对医
治疗决策的态度会由积极转变为被动。另外，在传统社 务人员的培训，提高其沟通技巧，以确保 SDM 的实施
会环境中，老年人的医疗决策权多由其子女代为行使， 有效且高效 ［27］ 。工具方面，可通过开发 / 使用辅助决
老年人主动参与决策的机会较少 ［18］ 。但同时也存在另 策工具，促进信息共享、医患双方的良好沟通，降低
一种现象，部分长期患有慢性病的老年患者，由于对自 SDM 模式的实施“门槛”，提高患者的决策准备度，
身所患疾病极为重视，常常在社区门诊就诊过程中，积 进而保障 SDM 的顺利实施 ［28］ 。从管理层面而言，可
极主动地争取参与医疗决策的权利，甚至让社区卫生服 尝试构建适合我国国情的 SDM 实施流程，如在正式就
务中心全科医生听从自己的“指挥”。有研究结果显示， 诊前，由低年资的医生或护士对患者进行健康教育或信
相对紧张的医患关系、对社区卫生服务中心全科医生能 息采集，以提升 SDM 的实施效率，加快 SDM 的实施进
力的质疑是导致患者试图主导决策的主要原因 ［19］ 。 程 ［29］ 。从宏观政策角度出发，则可通过深化基层医疗
3.2 慢性病患者参与治疗决策的影响因素 本研究发 供给侧改革，提高全科医学人才培养质量，加大全科医
现，延长诊疗过程中的医患沟通时间、确保诊疗过程不 生培养力度，以确保工作量目标值制定的合理性，进而
被打断及诊疗时给予患者一个私密的空间，可能有助于 使全科医生有充足的时间来引导患者参与决策 ［26］ 。
促进患者参与决策，实现 SDM。 3.2.2 诊疗过程的连续性 本研究显示，就诊过程未被
3.2.1 患者就诊时长 本研究中，全科医生与慢性病 打断的慢性病患者参与决策的程度较被打断者高。通过
患者沟通、交流的平均时间为（4.1±2.7）min，这一结 对社区全科门诊慢性病患者就诊过程进行非参与式观
果低于 2010 年国内一项来自社区的观察性研究中报告 察，研究者发现，对于社区全科门诊而言，严格“一
的 6.3 min ［20］ ，也低于一项来自荷兰的研究中报告的 人一诊” 执行难度较大，这也导致医生与其接诊患者
9 min ［21］ 。本研究结果提示，相较于就诊时间较短的慢 沟通的过程常受到其他因素的干扰，如诊室内其他患
性病患者，就诊时长较长者参与 SDM 的程度更高。在 者或其家属打断对话、电话呼入。此时，医生和患者
就诊时间充足的情况下，医患之间可充分交换意见，进 的注意力被分散、转移，两人之间的对话也随之中断。
而有助于和谐、良好医患关系的构建，从而有利于患者 接听电话一定程度上体现了医生在态度上对患者不够
深度参与决策 ［22］ 。而当诊疗时间较短时，医患之间的 重视，未能全身心投入 SDM，而当诊室内其他患者或
沟通多不充分。此时，医生主导诊疗，并倾向于直接给 其家属打断对话后，正在接受诊治的患者常感到个人隐
出“最优”诊疗方案，且未能向患者分析每种方案的收 私受到侵犯，不愿再向医生表达自己的意愿或自身存在
益和风险；患者也没有过多的时间对医生所表达的专业 的困惑。此时，医患双方在前期交流过程中建立起的信
性内容进行思考、分析，无法透彻理解疾病、自身现状 任关系已经破裂，并且破裂的信任关系难以重新构建，
与诊疗建议之间的关系，更没有足够的机会向医生表达 患者参与治疗决策的主动性和积极性明显下降 ［30］ 。
自己的诉求（存在的困惑与疑虑）并参与到决策中来 ［23］ 。 针对诊疗过程连续性不足这一问题，基层医疗卫生机构
