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由于患者身处复杂的社会环境中，一些客观现实因素、 目考核指标，但管理重数量而忽视质量、管理内涵欠缺、
自制力等也会影响其血压和 / 或血糖控制状况。有 30.6% 全科医生动力不足等问题仍然突出。因此，除继续加大
血糖控制未达标者承认自制力较差可能是导致其血糖控 对全科医生的培训外，还应该建立科学的绩效考核机制，
制未达标的重要因素。目前，健康管理多注重疾病的管 将防控费用纳入医保，将慢性病防控效果纳入全科医生
理和生活方式的干预，较少关注日常生活环境和社会结 的绩效考核，以促使全科医生从被动变为主动，努力提
构性因素对健康的影响，而上述因素对疾病和健康的影 高自身能力和主观能动性，真正做好、做实慢性病防控
响不容忽视 ［13］ 。慢性病管理是长期性、系统化、复杂 工作。
性的工程，患者的饮食结构、生活状态及其所处的社会 3.3 对策和建议 在知识 - 信念 - 行为理论中，从相信
环境等并非一成不变，“粗线条”、非个性化的健康管 拥有的知识转变为行动动力，是行为产生中最困难且最
理不但无法满足个体不断变化的需求，还是导致慢性病 富挑战性的一个阶段，转变未能成功也常常是导致慢性
防控效果不佳的重要原因。目前，越来越多研究已证实， 病防控效果不佳的重要因素 ［20］ 。在本研究中，具有一定
只有充分考虑患者价值观、偏好、文化程度、社会结构 行动力和执行力的患者，血压/空腹血糖控制率仍不乐观，
等因素对疾病管理的影响，关注患者本人，坚持“以患 这也彰显出慢性病防控是一项艰巨的工程，其不仅仅是
者为中心”的健康照顾原则，才能获得较好的疾病管理 医疗问题，还涉及诸多方面因素，如环境因素、社会因
效果 ［14-16］ 。全科医生扎根基层，在社区健康管理中承担 素、文化因素、家庭因素等。本研究提出如下一些建议：
着重要使命，可为居民提供综合性、连续性、协调性、 （1）建立健全慢性病防控体系，形成政府主导、社区协同、
个性化的医疗卫生和健康管理服务，能够较为容易地了 专家指导、社会和居民广泛参与、多部门协调合作的工
解患者的真实情况，在高血压、糖尿病等社区常见慢性 作机制，建立横向和纵向健康管理和协调机制，全方位、
病管理中扮演着重要角色。因此，社区家庭医生团队要： 多层次加大健康管理力度，逐步帮助居民树立自己是健
（1）充分发挥“健康守门人”的作用，与患者成为朋友、 康第一责任人的理念。政府也应采取多种举措，例如，
建立长久关系，了解患者的所思所想、个性特征、文化 继续加大宣传和内涵建设力度，营造全社会齐行动的良
背景、所处社会环境，深入发掘、掌握影响慢性病防控 好氛围，制定规范、多方参与的制度和流程，将慢性病
的一切因素，包括医疗和非医疗因素；（2）以患者意愿、 防控纳入政府工作目标和考核指标，加强信息互联互通、
解决问题的难易度、自身能力等为依据，对这些影响因 资源有效配置，扩大异地就医直接结算范围，实施“健
素进行优先级排序，并借助多方力量、利用多种健康管 康积分”制度，开展家庭支持和家庭关爱行动等，以促
理手段，逐步改变患者不正确的认知、思维、行为和思 进慢性病防控持续健康发展。（2）已有研究的结果显
考习惯；（3）与患者进行共同决策，以制定具备针对性、 示，签约家庭医生患者血糖控制率是未签约患者的 2.466
可行性的管理计划和方案。同时，还须积极构建以基层 倍 ［4］ 。2016 年，国务院医改办制定了《关于推进家庭医
医疗卫生服务机构为“网底”、家庭医生签约服务为“抓 生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号） ［21］ 。
手”、全专联合、上下联动、多部门协调合作的综合防 自此，家庭医生签约服务在全国基层医疗机构开展得如
控体系。最终，通过全方位管理，将高血压、糖尿病等 火如荼，但其仍面临配套政策不完善、财政保障不到位、
ASCVD 重要的危险因素控制好，进而降低 ASCVD 的患 激励机制缺乏、全科医生数量不足、个性化服务缺乏、
病率和死亡率。 服务质量不高等诸多挑战 ［22］ 。为了遏制慢性病高发、
3.2.3 医生因素 作为慢性病防控的“主力军”，全科 做好慢性病防控，推进家庭医生签约服务作用势在必行。
医生慢性病管理能力仍然不足。全科医生在面对高血压 政府应加大对家庭医生式服务的财政补偿力度，建立科
和 / 或糖尿病患者的用药咨询时，常做出“高一点无所 学的激励机制，将家庭医生签约服务项目纳入医保报销
谓”“该加的药也加了，没有什么好的办法了”等回答。 范围，发挥医保资金杠杆作用以引导居民至基层医疗卫
基层医疗卫生机构服务能力不足、业务能力不强，已得 生服务机构就诊；出台系列配套政策，鼓励更多的医护
到较多的研究证实 ［17-18］ 。秦江梅等 ［18］ 对 102 个基层医 人员“下沉”基层卫生服务机构，尽快增加在岗全科医
疗卫生机构的调查结果显示，31.7% 的患者因基层医疗 生数量；通过强化网格员队伍建设、加强信息化建设，
水平低而不愿至基层就诊；曾望远等 ［5］ 发现，社区抗高 使慢性病管理达到事半功倍的效果，以弥补全科人才不
血压药物种类有待规范，社区高血压用药方式有待优化； 足的短板；丰富家庭医生签约服务的内涵，将更多个性
吕兰婷等 ［19］ 在对我国近十年慢性病防控与管理研究进行 化签约服务纳入考核内容等。（3）要切实发挥基层医疗
综述时，也提及基层医疗卫生机构的诊疗水平难以吸引 卫生机构慢性病防控“网底”的作用。全科医生作为社
居民到基层首诊，同时其存在管理不规范的情况。虽然 区卫生服务团队的核心，应与社区护士、公共卫生医师、
高血压、糖尿病管理已被纳入国家基本公共卫生服务项 专科医生、其他人员等密切配合，以团队形式、既分工