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院开展 CKD 健康数据监测。当符合转诊规则 4~11（表 以及医疗数据资源共享。浦人医 CKD 分级诊疗系统通
2），被判定为疑似 CKD，触发转诊提醒，需由上级医 过对接政务专网数据接口，实现城乡居民健康档案、患
院肾内科门诊向社区医院转诊。 者诊疗处方、电子病历、检验等信息在医联体内的互联
2 CKD 专病分级诊疗系统的应用效果 互通、共享利用，完善了医联体卫生信息平台建设。对
2.1 动态管理 CKD 患者健康档案，精准分级诊疗初见 于需要下转社区医院的患者，医生通过分级诊疗系统向
成效 为验证 CKD 分级诊疗效果，2022 年 5 月开始， 社区医院精准推送连续治疗方案及康复计划，实现医疗
在医联体内试点验证 CKD 专病分级诊疗一体化管理模 资源的有效整合。另一方面，CKD 专病分级诊疗系统
型，汇聚患者在不同层级医院就诊时的检验报告、处方、 可结合患者历史检验信息、电子病历信息以及 eGFR 检
诊断结果、住院信息以及健康体检信息。基于医联体内 验结果，初步判定患者病情严重程度，筛查出早期患者
CKD 专病分级诊疗知识库和医联体患者数据的整合共 或者疑似患者，并将初步诊断结果预警报送医院和患者，
享，精准筛查出潜在疑似 CKD 患者，实现对患者的“双 实现居民 CKD 健康监测预警，引导患者到相应层级的
向转诊，上下协同”的慢病周期动态监管。针对近 3 个 医疗机构接受治疗。目前，医联体内医疗单位已广泛应
月内在医联体内有检验信息的患者，2022 年 7 月浦人 用 CDSS 监控提醒功能，CKD 慢病判断覆盖面 100%，
医肾内科门诊就诊 426 人次，经 CDSS 调用提醒下转社 相较于之前的凭经验判断、手工填报的双向转诊方式，
区的疑似 CKD 患者 36 人次，中低危 CKD 患者 12 人次。 基于系统的精准分级策略更为全面、及时、准确地提升
某社区全科就诊 385 人次，系统提醒疑似、上转浦人医 患者 CKD 慢病管理效率，形成病患的“监测 - 预警 - 诊
肾内科门诊 12 人次。 疗 - 康复 - 随访”全生命周期动态监管。
2.2 推动医联体卫生信息平台建设，构建医疗数据监 2.3 合理规划配置区域医疗资源，提升精准健康管理
测预警机制 一方面，信息化的发展推动了 CKD 医联 服务能力 医联体牵头组织单位应统筹规划区域内医院
体的建设进程，有助于推进医联体内部医生资源整合， 人、财、物、技术等资源，网格化布局组建集预防、诊断、

表 1 社区医院就诊 CKD 转诊规则
Table 1 Upward referral criteria for CKD in community hospitals
转诊规则序号 疾病或症状 转诊条件 转诊类别
2
-1
1 CKD（极高危） eGFR<15 ml·min ·（1.73 m ） -1 社区医院向上级医
院肾内科紧急转诊
-1
2
2 CKD（极高危） eGFR 15~29 ml·min ·（1.73 m ） -1
2
-1
-1
3 CKD（极高危） eGFR 30~45 ml·min ·（1.73 m ） 且 ACR>30 mg/g
2
-1
-1
4 CKD（极高危） eGFR 45~59 ml·min ·（1.73 m ） 且 ACR>300 mg/g
社区医院向上级医
-1
2
-1
5 CKD（高危） eGFR 30~45 ml·min ·（1.73 m ） 且 ACR<30 mg/g
院肾内科门诊转诊
-1
2
-1
6 CKD（高危） eGFR 45~59 ml·min ·（1.73 m ） 且 ACR 30~300 mg/g
2
-1
-1
7 CKD（高危） eGFR>60 ml·min ·（1.73 m ） 且 ACR>300 mg/g
-1
2
-1
8 CKD（疑似） 有急性肾衰竭病史且 eGFR<60 ml·min ·（1.73 m ） 和 / 或 ACR>300 mg/g
注：CKD= 慢性肾脏病，eGFR= 估算肾小球滤过率，ACR= 尿微量白蛋白与肌酐的比值
表 2 上级医院就诊 CKD 转诊规则
Table 2 Downward referral criteria for CKD in secondary or tertiary hospitals
转诊规则序号 疾病或症状 转诊条件 转诊类别
-1
-1
2
1 CKD（中危） eGFR 45~59 ml·min ·（1.73 m ） 且 A3（ACR<30 mg/g） 由上级医院向社
区医院转诊，在
-1
2
-1
2 CKD（中危） eGFR >60 ml·min ·（1.73 m ） 且 ACR 30~300 mg/g
社区医院开展健
2
-1
-1
3 CKD（低危） eGFR >60 ml·min ·（1.73 m ） 且 ACR<30 mg/g 康监测
4 CKD（疑似） 年龄 <25 岁且 ACR<300 mg/g
2
-1
-1
5 CKD（疑似） 年龄 <25 岁且 eGFR<60 ml·min ·（1.73 m ） 和 / 或 ACR>300 mg/g
6 CKD（疑似） 年龄 <25 岁且尿红细胞 >3/ 高倍镜或 10/μl
7 CKD（疑似） 有家族遗传性肾脏病史且白蛋白尿 ACR<300 mg/g） 由上级医院肾内
科门诊向社区医
-1
2
-1
8 CKD（疑似） 有家族遗传性肾脏病史且 eGFR<60 ml·min ·（1.73m ） 和 / 或 ACR>300 mg/g 院转诊
9 CKD（疑似） 有家族遗传性肾脏病史且尿红细胞 >3/ 高倍镜或 10/μl
10 CKD（疑似） 有急性肾衰竭病史且 ACR<300 mg/g
11 CKD（疑似） 血尿且尿红细胞 >20/ 高倍镜