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本医疗卫生制度的重要步骤，有助于构建更完善的医疗 预防等方面有丰富的临床经验。作为上海市第一批区域
服务体系、更先进的医疗服务模式和更井然有序的就医 性医疗中心单位，为积极探索区域“大肾病”慢病管理
秩序 ［2］ 。以医联体之通来解决群众看病就医之痛，推 体系，浦人医联合 7 家社区卫生服务中心，构建了一套
进各级医疗机构开展业务协作，完善分级诊疗体系，是 以信息化为支撑的川沙医联体 CKD 专病精准分级诊疗
引导患者合理就医的重要推手 ［3］ 。我国各省市已根据 管理方案。方案主要通过信息化手段建立 CKD 分级转
国家政策，并结合地方特点及优劣势，逐步开展分级诊 诊提醒及双向转诊流程，优化 CKD 管理的分级效率和
疗并提出相应方针，成效显著但仍存在一些问题，如医 质量，让医联体内专科医生与社区全科医生共同参与
疗资源配置不均，优质的医疗资源都集中在大医院，特 CKD 全周期的筛查、治疗、跟踪和管理，提高区域内
别是优质的医生资源，且现行政策很难让优秀的医生下 居民 CKD 预防和管理水平。
［4］
基层、留在基层，这就导致医疗资源区域差异性较大 ； 1.1 CKD 专病分级诊疗系统 CKD 专病分级诊疗系统
医疗机构间的信息共享不够充分，医疗信息碎片化， 是借助信息化工具，通过整合、分析、处理患者电子病
服务信息未得到很好的整合，从而出现重复医疗行 历数据和检验报告，完成患者精准分级筛查与评估提
为 ［5］ ；落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、 醒，实现患者上下级医院转诊和患者跨机构医疗信息的
空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难 管理。为完成患者医疗数据整合，CKD 专病分级诊疗
度 ［6］ 。 系统需要对接上下级医疗机构的电子病历系统（EMR）、
针对上述问题，分级诊疗是优化区域医疗配置、提 实验室信息系统（LIS）、临床决策支持系统（CDSS）
升基层医疗服务能级的重要突破点。因此，需要中大型 等。其中 EMR 是医院日常临床运行的核心支撑，记载
医院探索建立区域内医疗机构精准分级诊疗模式，遴选 着患者及时全面的病例信息；LIS 记载和保存着患者检
区域高发病种，优化患者诊疗流程，构建患者与综合医 验数据信息，对于异常值、危急值等有自动提醒功能，
院、社区医院的整体协作模式 ［7］ 。 辅助医生及时判断病情；CDSS 是临床辅助医护人员开
1 构建慢性肾脏病（CKD）专病分级诊疗系统 展医疗工作的智能分析型系统，能为临床诊断、治疗、
CKD 是一种以肾功能丢失逐渐加重为特征的进展 检查、检验、护理等方面提供医疗决策支持。当医联体
性疾病，已成为全球重大公共健康问题，是导致世界人 专病体系内的医生对 CKD 患者进行检查时，CKD 专病
口死亡的主要疾病 ［8］ 。我国 CKD 患病率高达 10.8%， 分级诊疗系统向 LIS、EMR 等发送请求获取历史数据，
患者总人数已超过 1.4 亿，与心脑血管疾病、糖尿病和 LIS 也为 CDSS 实时推送患者检验数据，为 CKD 专病分
肿瘤共同成为威胁人民群众健康的常见疾病。 级诊疗提供数据支撑。
上海市浦东新区人民医院（以下简称浦人医）肾脏 图 1 为 CKD 专病分级诊疗系统逻辑架构，可分为
内科承担着浦东新区东部区域 CKD 防治的任务，近年 5 层。其中基础设施层包括医联体单位的双向转诊网络、
来医院收治大量的 CKD 患者，在疾病的诊断、治疗、 数据存储、网络安全等硬件基础设施，依托川沙医联体

应用层 转诊提醒消息集中展示

数据处理模块 规则处理模块 通信模块
日
数据清洗 规则编译 检验报告查询 志
记
数据关联 规则执行 电子病历查询 录
业务层
数据结构化 规则管理 提醒消息推送
…… …… ……

服务层 Drools 规则引擎 US 服务 EMR 服务 CDSS 服务

数据层 US 数据库 EMR 数据库 CKD 数据库 CDSS 数据库 ES（知识库）

基础设施 网络 计算资源 存储资源（SQL SERVER、ES） 安全设施
注：CKD= 慢性肾脏病，EMR= 电子病历系统，CDSS= 临床决策支持系统
图 1 CKD 专病分级诊疗系统逻辑架构图
Figure 1 The logical framework of CKD hierarchical treatment system