Page 110 - 2023-06-中国全科医学
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2023年2月   第26卷   第6期                                 http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn  ·751·

           资源集中部署。数据层是对已对接的 LIS 数据库、EMR                        家族遗传性肾脏病史、急性肾衰竭病史、尿红细胞、年
           数据库、CDSS 知识库和 CKD 数据库统一处理，汇聚患                       龄等信息设立 CKD 分级转诊规则，系统精准判断患者
           者就诊、检验、诊断的业务信息，共享区域医疗数据信息，                          CKD 严重程度，并进行分级诊疗方案推送，确保患者
           为分级诊疗提供统一的数据共享能力支撑（其中 CKD                           诊疗方案的科学性和治理方案的连续性，推动区域医联
           数据库承载汇聚患者历次就诊的诊疗数据，也是区域医                            体开展精准分级诊疗。
           疗数据共享的基础，为 CKD 分级诊疗提供数据共享能                          1.3 CKD 专病分级诊疗系统的转诊流程 双向转诊过
           力的支撑）。服务层是把数据库数据表达成标准服务，                            程中的及时准确的信息传递与整合是实现患者信息连续
           建立开放能力接口。业务层是获取的数据进行业务相关                            性的基础，对患者获得连续协调的服务至关重要                     ［10-11］ 。
           性处理，包括数据处理模块：对抽取数据清洗、关联、                            浦人医为落实“1+1+1”就医模式            ［12］ 和分级诊疗制度，
           结构化，确保数据准确性、完整性和一致性；规则处理                            加速与社区医院之间的信息共享，以 CKD 专病分级诊
           模块：对系统配置程序的编译、执行和管理，可自由配                            疗系统为支撑，实现精准提醒及双向转诊流程，推进区
           置转诊提醒规则及规则使用科室范围；通信模块：病历、                           域医疗资源整合和上下联动，具体流程如图 2 所示。
           报告等结果查询调阅请求、转诊提醒推送等。应用层是                            1.3.1 CKD 上转 当患者满足上转条件时，由社区医
           将分级诊疗评估结果和转诊提醒消息集中在系统界面                             生通过家庭医生站系统提出转诊需求，并在上海市分
           展示。                                                 级诊疗系统网页进行转诊预约。当患者赴社区医院就
           1.2 CKD 专病分级诊疗知识库 构建医疗信息联通共                         诊，CKD 专病分级诊疗系统发出数据请求，由 LIS、
           享、转诊规则标准的 CKD 专病分级诊疗知识库是实现                          CIS 提供患者基本信息、近 3 个月的检验数据和历史病
           区域医联体肾内科精准分级诊疗的基础。浦人医基于                             历数据，通过 CKD-EPI 计算得出 eGFR。经社区医院就
           《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》                ［9］ 和 CKD 双向转       诊 CKD 转诊规则（表 1）判断，当患者符合转诊规则 1
                                                                                 -1
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           诊循证决策模型，依托区域 CKD 患者就诊数据，设计                          即 eGFR<15 ml·min ·（1.73 m ） 时，系统判定为
           了 CKD 专病分级诊疗知识库。其主要功能模块为 CKD                        极高危 CKD，触发转诊提醒，需要紧急转诊至上级医
           筛查和风险评估，CKD 登记、信息更新、随访、统计                           院肾内科。当患者符合转诊规则 2~7，eGFR 和尿微量
           分析和转诊提醒。CKD 专病分级诊疗知识库统一规范                           白蛋白与肌酐的比值（ACR）同时满足区间值范围时，
           居民既往史、家庭遗传史等医学术语，对多源异构的患                            触发转诊提醒，需由社区医院向上级医院肾内科门诊转
           者原始数据进行标准化的数据处理，形成高质量、可计                            诊。当患者符合转诊规则 8，患者有急性肾衰竭病史，
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           算的 CKD 专病分级诊疗知识库，为后续数据应用提供                          eGFR<60 ml·min ·（1.73 m ）   -1  或 ACR>300 mg/g，
           统一的信息源。                                             系统判定为疑似 CKD，触发转诊提醒，需由社区医院
               CKD 专病分级诊疗知识库基于城乡居民健康档案                         向上级医院肾内科门诊转诊。
           基本数据集、就诊信息、相关检验标准、诊断结果等构                            1.3.2 CKD 下转流程 主要是指患者赴大中型医院就
           建了 CKD 管理模型，联通区域医联体内两级医疗卫生                          诊，CKD 专病分级诊疗系统发出数据请求，由 LIS、
           服务机构的信息系统，将医疗机构 LIS、EMR 信息系统                        CIS 提供患者基本信息、近 3 个月的检验数据和历史病
           数据接入存储服务中心，再经过抽取、同步、汇集等环节，                          历数据，通过 CKD-EPI 计算得出 eGFR。经上级医院就
           实现针对多医院、多源异构数据的采集和汇聚。通过数                            诊 CKD 转诊规则（表 2）判断，满足下转指征的患者，
           据序列化及反序列化将 LIS、EMR 表格数据转化成专病                        医生根据患者病情制定连续治疗方案及康复计划，通过
           分级诊疗规则，形成相对完整的业务规则信息库。通过                            双向转诊平台发出下转申请。针对符合转诊规则 1~3（表
           数据处理，采用 CKD- 改进的预测方程（EPI）计算得                        2），eGFR 和 ACR 同时满足区间范围时，触发转诊提醒，
           出估算肾小球滤过率（eGFR），结合 eGFR 检验结果、                       需由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊，并在社区医


                                                                                 回转社区就诊
            CKD 下转 :
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            医院就诊         患者接诊
                                                        触发 CKD      触发 CDSS 转       是否    否
                         处方保存         多源数据采集处理                                               继续就诊       结束
                                                      转诊规则判断          诊提醒           转诊
            社区就诊       检验结果发布
                                                                                      是
            CKD 上转 :
                                                                           “1+1+1”签约医院就诊流程
                                                 图 2 CKD 专病分级诊疗系统流程
                                         Figure 2 The procedure of CKD hierarchical treatment system
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