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2023年2月 第26卷 第4期 http: //www.chinagp.net E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn ·449·
式是导致基层医务人员不作为的原因，应当建立竞争性 会促使医生提高服务质量。在竞争存在的基础上，有学
家庭医生模式。景日泽等 ［24］ 、方海 ［25］ 从供方角度分 者将竞争程度加以区分，进一步分析不同竞争程度下医
析 FFS 与 CAP，以及两者并存的支付方式下的家庭医 生行为的改变。GE 等 ［33］ 结合博弈理论（game theory）
生行为，得出在 CAP 下，家庭医生会尽力控制医疗费 和选择模型（choice modeling）构建两阶段随机最优响
用，维持居民健康，吸引更多患者签约，过度医疗、不 应均衡模型（quantal response equilibrium，QRE），并
适当的转诊会使 CAP 金额缩水，提出应当推动 CAP 支 通过蒙特卡罗（Monte Carlo study）模拟检验模型的准确
付方式改革的政策建议。景日泽等 ［26-27］ 总结国际家庭 性，模型中设置 3 种不同的市场类型（完全垄断、双头
医生签约服务制度经验后，提出中国家庭医生签约采取 垄断、四头垄断），结果显示竞争的引入可以促使医生
CAP 支付方式改革的同时，应当构建市场选择与淘汰 产生亲社会偏好，且随着竞争程度加剧，患者健康效益
机制。 增加。
国内在推进家庭医生签约服务制度时，探索通过支 3.3 信息不对称下竞争机制的理论研究 “信任品”
付方式改革优化家庭医生签约服务的效果，但对于竞争 框架（credence good）以信息不对称为前提，符合医 -
机制的探索实践还较少。国内学者根据国际经验和理论 患之间信息不对称的特点，也被引入用于医疗市场竞争
研究提出家庭医生签约服务需引入竞争机制的建议，但 机制的研究。在医疗服务市场中，医生可能通过医疗服
是尚缺乏充分的理论和实证研究证据。因此，基于中国 务的供给过度和供给不足获得高额的收入 ［34］ 。颜涛等 ［35］
家庭医生签约服务背景，分析引入竞争相关政策对签约 基于“信任品”框架，构建不完全信息下的博弈模型，
服务的影响，是需要进一步探讨的问题。 考察在竞争机制与声誉机制同时存在时医生行为的改
3 引入竞争机制对签约服务影响的理论研究 变，发现竞争机制能改善医生过度治疗问题。陈叶烽
目前引入竞争机制对签约服务影响的理论研究可分 等 ［36］ 基于“信任品”博弈模型和医药分离实验，引入竞
为代理理论、对医生行为影响及“信任品”框架角度的 争因素，探讨竞争能否提高医疗市场效率，结果显示当
分析。 医方和药房市场均参与竞争时，患者福利得到明显改善。
3.1 竞争机制与代理理论 单纯讨论竞争机制的理论 总之，目前对于医疗服务市场竞争机制的理论研究
研究多以医生代理理论为基础，医生 - 患者之间的关系 结论较为一致，相较于完全垄断市场，引入竞争机制可
被看作一种委托 - 代理关系，患者会接受医生提供的所 以引导医生提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，从
有医疗服务 ［28］ 。HAN 等 ［29］ 结合代理理论与赛洛普模 而提高患者相关利益。
型（salop model），通过医疗服务质量计算患者健康效用， 4 竞争机制对签约服务影响的实证研究
并将其定量表达。在该模型中，学者将医疗集团看作组 尽管大多数理论研究已在不同程度证明，引入竞争
织，需要医院管理者进行管理决策（team decision）， 可在一定程度上改变签约服务行为。但基于家庭医生签
研究中假设患者被动接受管理者提供的所有服务质量， 约市场下讨论竞争机制影响的实证研究较少，且研究结
并计算医院收益函数一阶条件纳什均衡点，结果显示， 果不一致。目前，讨论竞争机制对签约服务影响的实证
引入竞争后纳什均衡点下管理者的服务质量提高。 研究侧重点多为市场集中度与医疗服务质量和转诊行为
3.2 竞争机制对医生行为影响的理论研究 的相关性研究。
3.2.1 支付方式角度 医疗服务的特殊性使竞争对签约 4.1 竞争机制对服务质量的影响 市场集中度通常采
服务的影响在不同支付方式、疾病严重程度患者间存在 用 HHI 指数（Herfindahl-Hirschman Index）表示，竞争
差异。BROSIG-KOCH 等 ［30］ 在不同支付方式（FFS、 程度与 HHI 指数呈正比。医疗服务市场竞争机制对医
CAP）下讨论两名医生存在竞争与否状态对于轻、重症 疗服务质量影响的研究较早被关注。在讨论医疗服务市
患者诊疗行为的改变，结果显示相较于不存在竞争的情 场竞争对于服务质量影响的实证研究中，运用“结构 -
景，当存在竞争时，在 FFS（CAP）下，相较于重（轻） 行为 - 绩效”（SCP）模型的分析较为常见，死亡率经
症患者，医生对轻（重）症患者治疗时可能发生更多合 常被当作衡量医疗服务质量的指标（医疗服务质量与死
谋（collusion），即发生追求医生收益最大化行为。 亡率呈反比）。目前，HHI 指数与死亡率的相关研究结
3.2.2 患者选择角度 有学者以博弈模型为基础分析 果并不一致。多项研究表明，医疗服务市场集中度较高
医患互动假设下，竞争的引入对供方行为的影响。 的地区，心脏病死亡率明显降低 ［37-42］ 。但 MUKAMEL
MA 等 ［31］ 、ALLARD 等 ［32］ 分别构建了家庭医生决定其 等 ［43］ 通过对美国 1990 年 134 所城市医院的死亡率和
医疗服务质量后，患者选择是否签约该医生的重复博弈 医院竞争程度进行分析发现，医院竞争程度和死亡率之
模型，通过对医生收益函数求导，得出当医生之间存在 间并没有明显联系。甚至还有研究得出了相反的结论，
竞争时，会对医生产生额外的激励作用，即竞争的引入 GOWRISANKARAN 等 ［44］ 讨论竞争程度对 1989—1993
