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全科医生竞争机制相关研究多集中在取消对患者选择全 定，家庭医生收入主要采用 CAP 和按项目付费（fee for
科医生的限制方面和引入竞争对签约服务质量的影响方 service，FFS）混合的支付方式 ［14］ 。目前，德国在全
面。家庭医生签约服务中引入竞争机制的内涵就是构建 科医生混合支付方式下进一步采取总额预算制度 ［15］ ，
供需双方相互作用的市场机制，使医患双方成为相互依 即每位家庭医生提供的服务对应点数，每一点数都有相
赖的组合，从而提高全科医生服务的效率和质量 ［8］ 。 应的货币价值，按年度计算所有家庭医生工作的总点
2 国内外家庭医生竞争机制相关实践 数 ［16］ 。由于总额控制，全科医生提供的服务量越多，
2.1 国外家庭医生签约制度现状 由于家庭医生市场 点值越低。
存在居民就诊等候时间过长、卫生服务价格过高、医 在首诊制度方面，德国并未实施家庭医生首诊制度，
疗开支偏大等问题 ［9-10］ ，支付方式改革和引入市场 其家庭医生与专科医生面对相同的医疗市场，属于自由
竞争成为目前经济合作与发展组织（Organization for 竞争 ［17］ 。在激励机制与竞争约束机制存在的背景下，
Economic Co-operation and Development，OECD）成员国 医疗服务供方与需方相互制约，保证护理质量的提升 ［18］ 。
推进医疗保健制度改革的重要举措。由于供应商所有权 总体而言，国外在家庭医生签约基础上引入竞争机
和患者选择权、社会保险与税收体系相互制约促成的全 制主要体现在给予患者选择权，并呈现不断扩大患者选
科医生薪酬支付制度、全科医生首诊制度在不同政策框 择权的趋势。各国的政策具有不同的效果，适用于不同
架下各不相同，各国竞争概念的多样性促成了不同的改 环境，各国家庭医生签约政策情况见表 1。
革细节。英国、挪威和德国具有成熟的全科医生初级保
健市场，因此本文以其为例展示国外家庭医生签约政策 表 1 英国、挪威、德国家庭医生签约服务政策对比
现状。 Table 1 Comparison of policies supporting the development of family
doctor services in the UK，Norway and Germany
在患者选择权方面，英国作为推行全科医生制度的
国家 政策背景 政策导向 支付方式 政策效果
代表，其全科医生体制主要是以内部化竞争市场为特
英国 就诊等候 CCG 改革扩大 CAP 减少政府行政成本，提
色。英国国家卫生服务体系（National Health Service， 时间过长 患者选择权 高了 NHS 基金运行效率
NHS） 发 起 了 地 方 执 业 联 盟（Clinical Commissioning 挪威 医疗支出过高， 患者自由签约 CAP+FFS 会诊时间延长，且会诊等待
Group，CCG）改革，此次改革引入私立医院与公立医 等候时间长 未实施基层首诊， 时间缩减，患者满意度提升
门诊和住院
院并行管理，使得患者拥有更多选择权，扩大了竞争程 德国 严重分离 患者自由签约 CAP+FFS 护理质量改善
度，提高了医疗质量。挪威国家卫生服务体系（Norwegian 注：CCG= 地方执业联盟，CAP= 按人头付费，FFS= 按项目付费，
National Health Service）自 2001 年起，允许患者自由选 NHS= 英国国家卫生服务体系
择全科医生或者（二级）医疗机构就诊，并且允许每年
更换两次全科医生 ［11］ ；全科医生可以自由设定服务患 2.2 国内家庭医生签约制度现状 2011 年起，国内各
者数量，一般患者人数为 500~2 500 人，一旦患者数量 试点地区根据各地实际情况因地制宜，开始了家庭医
达到峰值，就会自动拒绝与额外的患者签约。此次患者 生签约模式的探索。2017 年 5 月，原国家卫生计生委
选择改革效果明显，全科医生会诊时间延长，患者满意 例行新闻发布会上，上海市“1+1+1”签约服务模式、
度提升，会诊等待时间从 8.3 d 缩减为 7.2 d ［12］ ，且处 福建省厦门市“三师共管”签约服务模式、浙江省杭
于更激烈的竞争市场下（拥有更长的患者服务名单）的 州市“医养护一体化”签约服务模式、安徽省定远等
全科医生向二级医院转诊的转诊率有所提高。 县“按人头总额预付”模式、江苏盐城大丰区“基础
在薪酬制度改革方面，英国全科医生领导的 CCG 包 + 个性包”签约服务模式被推荐 ［2］ 。国内实行的签
将战略卫生管理局（SHA）和初级卫生保健医疗信托会 约模式中，仅上海市的签约服务制度明确规定居民自愿
（PCT）取代，接管 NHS 80% 的预算，负责招标采购 选择 1 名社区卫生服务中心家庭医生签约。研究结果表
签约居民需要的卫生服务，购买由全科医生决策的二 明，目前国内居民对家庭医生的认可度不够、获得感不
级保健 ［13］ 。NHS 剩余 20% 的预算，作为监督机制， 强，家庭医生由于考评压力追求服务数量忽视了质量，
采用按人头付费（capitation，CAP）的方式用于全科医 导致出现“虚假签约”“被签约”“签而不约”“只签
生薪酬发放。全科医生直接监管 NHS 预算去选择性购 约不服务”等现象 ［19-20］ ，居民签约意愿不高，有效签
买专科医生服务的做法，降低了政府行政成本，提高 约率较低 ［21］ 。针对以上问题，芦炜 ［22］ 通过对上海市
了 NHS 基金运行效率。德国患者疾病基金会（Sickness 长宁区家庭医生签约的供给与利用情况进行分析，提
Funds） 与 德 国 家 庭 医 生 协 会（German Association of 出建立“两个机制”，即选择竞争机制及 CAP 下的考
Family Physician）签署合同（gatekeeping contract），其 核与激励机制，通过“双机制”共同作用形成一种动
目的在于协调患者护理质量和降低医疗成本。合同中规 力。张菀航等 ［23］ 认为目前的基层医疗卫生机构管理模