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到广泛认可与应用的慢性病管理模式为慢性病照护模式 险 CCM 的费用由患者的补充保险或医疗补助支付，
（CCM）、慢性病自我管理计划（CDSMP）和创新型慢 不需要患者再额外支付费用 ［11］ 。研究表明，实施 CCM
性病照护框架（ICCCF），这 3 种模式能够帮助慢性病 可以提高患者对临床护理的满意度和治疗的依从性，
患者进行有效自我管理，进而改善慢性病服务质量与健 减少医疗负担 ［12-13］ 。此外，随机对照试验结果显示，
康结果 ［5-8］ 。本文对以上 3 种模式展开分析，旨在提出 CCM 能够有效减少糖尿病患者心血管疾病的发生风
针对慢性病管理的启示，为我国目前正在开展的慢性病 险 ［14］ 。
管理工作提供参考。 1.2.3 整合信息技术，实现高效慢性病管理 随着信息
1 CCM 技术的迅猛发展，在慢性病管理领域实现医疗信息一体
20 世纪 70 年代以来，多个国家和地区意识到目前 化被提上日程。CCM 与先进的信息技术互相融合，形
的医疗卫生系统建立在“疾病导向”之上，诊疗服务多 成了慢性病远程管理模式雏形。通过搭建慢性病管理信
为分散式、片段式后，开始重视并研究和制定以控制健 息系统，实时监测患者的监护设备并更新患者的电子健
康危险因素为基础的慢性病干预计划，试图向患者提 康档案，实现了医患信息共享，为患者提供了多样化、
供综合的、有组织的健康管理服务。在此背景下，CCM 个性化、高效化的医疗服务。该做法大大改善了慢性病
应运而生。该模式由美国学者 WAGNER 于 1998 年提出， 患者的健康相关行为，降低了慢性病的发病率、致残率
强调发动政府、医务人员及患者参与慢性病管理，政府 和死亡率，明显提升了人群健康水平 ［15-17］ 。
提供政策支持，把慢性病管理工作作为公共卫生重点投 1.3 CCM 局限性
入项目 ［9］ 。 1.3.1 缺乏模块间的关联性研究，滞后于当前慢性病管
1.1 CCM 强调多方合作，医患协同管理 CCM 基于多 理需求 CCM 由六大模块组成，但是没有学者对这六
方干预，通过整合各种慢性病的相关证据，最终形成疾 大模块之间的关联性进行研究，因此无法确定这六大模
病管理和改善健康的指南，其有利于医务人员共同制订 块对于慢性病管理的贡献及这六大模块是否都有必要存
慢性病管理计划，帮助慢性病患者进行自我管理，提高 在。此外，BARR 等 ［18］ 研究表明，CCM 更偏重于临床
慢性病照护水平 ［10］ 。该模式主要由六大模块构成，分 实践，难以应用于预防和健康促进，已经无法满足当前
别为卫生保健机构、社区资源、自我管理、决策支持、 慢性病管理的需要。
临床信息系统和服务供给体系。其核心是在社区中组建 1.3.2 部分患者不依从，基层建设难度大 在 CCM 实
一个多学科医疗团队，借助社区力量，通过医务人员的 施过程中，部分患者没有积极参与慢性病管理，仍存在
相互协作，优化社区卫生服务资源配置，增强公众卫生 生病后再就医的现象。此外，由于 CCM 实施需要多学
保健意识，更好地提升患者的自我管理效能，构建更为 科的团队支持及经验丰富的卫生保健人员参与，其在初
完善的慢性病服务提供体系。CCM 框架见图 1。 级卫生保健中尚面临人才供给不足、技术水平不高、卫
生资源短缺、无法构建临床信息系统、没有相关政策支
持等巨大挑战 ［19］ 。
2 CDSMP
CDSMP 由美国学者 LORIG 于 20 世纪 90 年代提出，
是一项以社区和家庭为依托，在政策和资金支持下，充
分调动患者积极性，加强医患之间有效沟通，除提供医
疗服务外，还为患者提供慢性病管理知识，意在利用健
图 1 慢性病照护模式框架
Figure 1 The chronic care model framework 康教育与健康促进来提高慢性病患者自我管理效能，延
缓慢性病发生、发展和减少并发症发生，提高慢性病患
1.2 CCM 应用效果 者及其家属生活质量的自我管理教育计划 ［20-22］ 。该计
1.2.1 完善慢性病管理的连续性和协调性 WILSON 划之所以强调慢性病患者的自主参与和自我管理，是因
等 ［11］ 运用半结构式访谈的研究方法，发现大多数被要 为慢性病具有病程长、预防保健康复服务连续性强、与
求参与 CCM 的患者没有任何顾虑，并且患者知晓参与 患者的个人行为相关性高的特点 ［23］ 。
CCM 服务的多重好处，包括更好地接触其初级护理团 2.1 CDSMP 以自我效能理论为基础 CDSMP 系统地整
队，改善护理的及时性、连续性和协调性等。当患者存 合了自我效能理论，并以此为框架进行模式设计。该计
在健康问题时，可以发邮件或者打电话给护理团队的成 划通过健康教育项目促使患者制订自我管理方案，提高
员，会得到其耐心、详细的解答。 其疾病管理信心，并对患者情绪和行为进行干预，明显
1.2.2 减轻慢性病患者负担，降低其患其他慢性病的风 改善患者健康状况，在患者自我效能和自我管理行为方
