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·24·   http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn                     January  2023, Vol.26  No.1


           坦桑尼亚进行了一项将 ICCCF 运用于该区糖尿病卫生                         政府、医疗机构、社区、患者及其家庭之间的积极融合
           保健服务的研究，发现该区的糖尿病护理主要集中在转                            是一剂促进慢性病协同管理体系建立的“加强针”。因
           诊和地区医疗机构中，缺乏糖尿病护理、保健的药品和                            此应以政府为切入点，构建积极的慢性病管理政策环境，
           设施，缺乏地区级指导，医疗机构内部和医疗机构之间                            提供相应的立法支持；各级卫生行政机关要将慢性病管
           的护理连续性被打破，出现断层现象。                                   理指标纳入各社区、各医疗养老机构的考核标准中，注
           4 3 种慢性病管理模式的比较                                     重效果和居民感受，监督指导其建设；而社区应作为健
               总而言之，上述 3 种慢性病管理模式各具特点，                         康教育与促进的媒介，积极进行慢性病管理的宣传，对
           具体比较情况见表 1。慢性病管理模式是欧美发达国家                           于文化程度较低的患者可借助同伴教育传授慢性病管理
           应对人口老龄化和慢性病高发的有效策略，近年来在                             知识与技能，增强患者自我管理能力，同时加强自身卫
           中低收入国家也逐渐被推崇。无论是适应发达国家的                             生服务中心建设，与二、三级医疗卫生机构构建紧密型
           CCM，还是针对资源紧缺的中低收入国家的 ICCCF，核                        医共体，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联
           心要素相似，包括患者自我管理、社区支持、循证决策、                           动；患者及其家庭应主动参与慢性病管理，多方共建共
           临床信息系统及整合型卫生服务体系。各国家或地区可                            享，促成形成慢性病管理闭环，构建多方协同的慢性病
           在参考基本要素的基础上，结合自身经济政治背景和卫                            管理体系。
           生资源配置情况，探索出相应的模式并应用于实践。                             5.2 以家庭医生签约服务为抓手，完善慢性病管理的
                                                               连续性 CCM 能够完善慢性病管理的连续性、协调性
                      表 1 国外经典慢性病管理模式比较                        是得益于其核心——多学科医疗团队的组建。在我国，
            Table 1 Comparison of the foreign chronic disease management models
                                                               家庭医生就是一种多学科医疗团队。研究发现，在社区
           慢性病管        特点             优点            缺点
            理模式                                                中开展家庭医生签约服务，对高血压、糖尿病等慢性病
           慢性病照 以循证为基础， 六大模块相互协作，优 没有六大模块                      管理工作成效显著，能引导患者了解慢性病预防控制管
           护模式 多方协同管理          化卫生资源配置；通过 关联性的相关
           （CCM）               整合信息技术提高慢性 研究，基层慢               理的相关知识，提高患者治疗依从性，增强慢性病管理
                               病管理效率；减轻患者 性病管理建设               的连续性    ［40-41］ 。所以未来可采取的措施包括：将家庭
                               经济负担；完善慢性病 难度大
                               管理连续性和协调性                       医生签约服务融入慢性病管理工作，组建慢性病管理的
           慢性病 以社区为依托； 可指导慢性病预防工 受患者主观                         家庭医生签约服务示范小区，建立人人享受“一个家庭
           自我管 以自我效能理论 作；对高血压、糖尿病、 因素影响较                       医生、一份健康体检、一套健康指导方案、一个健康综
           理计划 为基础，强调慢 慢性阻塞性肺疾病等常 大，需要大量
          （CDSMP） 病患者的自主参 见慢性病有较好的防控 资金和专业                     合档案、一张健康优惠卡”的“5 个一”工程                   ［42］ ；对
                   与和自我管理      效果；非专业人员经培 性人才支持
                               训后可实施该计划                        慢性病患者进行分类管理，提供个性化服务包，如血脂
           创新型慢 贴合发展中国家 更适用于经济欠发达国 宏观与微观                       异常服务包、糖尿病高危人群服务包等，再辅以日常宣
           性病照 国情；从宏观、 家和地区，有助于推进 层面功能较                        教，提高患者对慢性病基础知识的认知程度，完善慢性
           护框架 中观、微观 3 个 双向转诊和分级诊疗               差，缺乏对慢
          （ICCCF） 层面实行慢性病                        性病的统筹         病管理的连续性。
                   一体化管理                         管理
                                                               5.3 强化患者赋能，提高慢性病患者自我管理水平
                                                               从上述 3 种慢性病管理模式可以发现，慢性病患者是慢
           5 对我国慢性病管理的启示
                                                               性病管理中不可或缺的一环，其自我管理是慢性病管理
               随着高精尖技术与医疗领域的不断融合，我国的慢
                                                               工作的助推器。为提高慢性病患者的自我管理水平，可
           性病信息化技术逐渐成熟，独具中国特色的慢性病管理
                                                               由专业性医护人员和心理咨询师一同协助患者确定问
           模式逐渐显露，但仍存在以下问题：（1）政策制度落
                                                               题，明确患者当前面临的慢性病难题或需求；再引导患
           实不到位，尚未构建有效、快速的多方协同体系；（2）
                                                               者进行情感宣泄，寻求问题本质；之后以访谈、讨论等
           社区层面优质卫生资源匮乏，全科团队水平参差不齐；
                                                               形式帮助患者设定利于解决问题的目标；然后以患者为
           （3）国民自我健康管理意识不到位，缺乏自我管理的                            核心制订并确认健康计划，定期进行健康反馈，及时为
           能力  ［17，39］ 。上述 3 种国外经典慢性病管理模式的成功
                                                               患者提供健康指导；最后进行回顾复盘和效果评价，逐
           经验值得我国借鉴和参考，具体启示如下。
                                                               层完善慢性病健康干预，推进慢性病患者的健康赋能教
           5.1 加强政府主导，构建多方协同的慢性病管理体系
                                                               育，提升慢性病患者自我效能，使其主动整合与运用资
            以 ICCCF 对照我国的慢性病管理工作进程，可以发
                                                               源，提高自身健康素养和自我管理水平。
           现慢性病的相关法律法规尚未完善，政策措施落实不到
                                                               5.4 借力智慧医疗，提升慢性病管理技术水平 利用
           位，社区未承担健康管理责任，患者及其家庭自主参与
                                                               先进信息化技术助力慢性病管理是 CCM 成为应用最广
           和自我管理意识薄弱，无法建立慢性病协同管理体系。
                                                               泛、传播最广、影响最大的慢性病管理模式的原因之一。
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