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2023年1月 第26卷 第1期 http: //www.chinagp.net E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn ·21·

·世界全科医学工作瞭望·

国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示

朱璇，陈爱云 * 扫描二维码
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【摘要】 随着城镇化加快、生活方式变化及全球人口老龄化，慢性病带来的危害日益严重。慢性病的服务提供
是卫生服务系统的难题之一，而慢性病管理模式为其创设了一个新的框架。本文主要介绍慢性病照护模式、慢性病自
我管理计划和创新型慢性病照护框架 3 种国外经典慢性病管理模式，从特点、应用效果、局限性等方面进行比较，发
现其核心要素包括多方协同、连续性服务、患者自我管理、循证决策、信息技术支持等。以上经验为我国的慢性病管
理工作提供了新思路：建立政府主导、多元协同的管理制度，以家庭医生签约服务为“抓手”提高服务连续性，借力
智慧医疗并强化患者赋能等，以期取得更好的慢性病管理效果。
【关键词】 慢性病；疾病管理；管理模式；慢性病照护模式；慢性病自我管理计划；创新型慢性病照护框架
【中图分类号】 R 197.323 R 36 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0370
朱璇，陈爱云 . 国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示［J］. 中国全科医学，2023，26（1）：21-26.
［www.chinagp.net］
ZHU X，CHEN A Y. Enlightenment of foreign classical chronic disease management modes on the management of chronic
diseases in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（1）：21-26.

Enlightenment of Foreign Classical Chronic Disease Management Modes on the Management of Chronic Diseases in
China ZHU Xuan，CHEN Aiyun *
School of Health Management，Guangzhou Medical University，Guangzhou 511436，China
*
Corresponding author：CHEN Aiyun，Associate professor，Master supervisor；E-mail：aiyunch1221@163.com
【Abstract】 In China，chronic disease prevalence is increasingly serious with the acceleration of urbanization，changes
in lifestyle and the aging of the global population. Service provision for chronic diseases is one of the dilemmas for health service
systems，and the chronic disease management model has created a new framework for it. In this paper，we mainly introduced
the chronic care model，chronic disease self-management program and innovative care for chronic conditions framework，
and compared them in terms of characteristics，application effects，limitations，and found that the core elements included
multipronged synergy，continuous services，patient self-management，evidence-based decision making，and information
technology support. The above experiences provide new ideas for the management of chronic diseases in our country：to establish
a government-led and multi synergistic management system，to improve service continuity by contracting services from family
doctors，to borrow wisdom medical treatment and strengthen patient endowment，etc.，in the hope of achieving better chronic
disease management outcomes.
【Key words】 Chronic diseases；Disease management；Management model；Chronic care model；Chronic disease
self-management program；Innovative care for chronic conditions framework

世界卫生组织发布的《2021 世界卫生统计报告》 的死亡人数占比为 88.5%，其中心血管病、癌症、慢性
显示，全球前十大死因中慢性非传染性疾病占据 7 个， 呼吸系统疾病死亡比例为 80.7% ［2］ 。对此，我国建立
因慢性病死亡人数占比为 73.6% ［1］ 。2019 年我国居民 了“慢性病自我管理模式”、“社区全科慢性病健康管
因慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近 70%，导致 理模式”和“三师共管”慢性病服务模式等，旨在打破
医疗机构间协同合作的“壁垒”，引导优质医疗资源下
基金项目：国家自然科学基金青年项目（72004040）——家庭 沉，为慢性病患者提供全生命周期的治疗和康复服务。
医生签约背景下慢性病服务质量及影响机制研究；广东省医学科研基 这些模式可帮助慢性病患者改善身体功能及健康相关行
金项目（A2020285）——基于慢性病管理模型的基层整合型卫生服务
现状及优化策略研究 为、促进医护人员与患者之间实时高效的互动沟通。但
511436 广东省广州市，广州医科大学卫生管理学院 我国的慢性病管理工作依旧面临着患者参与度不高、智
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通信作者：陈爱云，副教授，研究生导师； 能化信息系统难以建立、健康管理师人才缺口较大和医
E-mail：aiyunch1221@163.com ［3-4］
本文数字出版日期：2022-09-01 疗服务团队水平参差不齐等困境 。目前国际上得