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2023年1月   第26卷   第1期                                 http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn  ·23·

           面取得了不错的效果，还增强了医护人员“以患者为中                            卫生资源开发与配置等，强调政府在慢性病管理中的作
           心”的责任意识       ［24-26］ 。                             用，促进各医疗机构分工协作，实现双向转诊与分级诊
           2.2 CDSMP 注重医患合作管理和同伴教育管理                           疗，加大全科医生培养力度，为慢性病管理提供人才保
           CDSMP 包括两种典型模式：（1）医务人员提供自我管                         障。中观层面主要指社区资源和医疗机构，其中社区强
           理支持，如 Flinders 方案，医务人员和患者采取通用工                      调筹集和协调资源、积极采取措施提高公众对慢性病的
           具和结构化过程合作评价自我管理行为、发现问题、设                            认识、通过领导和支持改善结果、提供除社工以外的补
           立目标和制定个人护理计划，帮助患者实现自我管理；                            充服务等；医疗机构强调促进卫生服务协调、通过奖励
           （2）同伴教育提供自我管理支持，如斯坦福慢性病自                            来鼓励高质量医疗服务、组织和配备卫生保健工作团队、
           我管理模式，通过以非专业领导的同伴教育为特点的自                            利用信息系统帮助患者自我管理等。微观层面指患者及
           我管理教育课程来增强患者的自我效能感，提高患者自                            其家庭、社区伙伴及卫生服务小组，强调患者、社区伙
           身的管理能力，改善疾病结局             ［27］ 。                    伴及卫生服务小组三方的主动、知情、有准备                    ［33-34］ 。
           2.3 CDSMP 应用效果 CDSMP 被认为是最受欢迎的自
           我管理计划之一，该模式对高血压、糖尿病、慢性阻塞
           性肺疾病等常见慢性病有明显的防控效果且维持时间
           长 ［28-29］ 。BRADY 等 ［30］  进行 Meta 分析发现，CDSMP
           对慢性病患者的自我效能、心理健康和部分的健康行为
           有一定程度的改善，且效果至少维持 1 年。此外，该研
           究还发现 CDSMP 对慢性病自我管理和慢性病一、三级
           预防有重要意义。
           2.4 CDSMP 局限性 资金筹集不足、工作人员待遇不
           高、专业性医疗团队稀缺、患者间异质性较大等是阻碍
           CDSMP 有效开展的原因。以患者间异质性较大为例，
           HUDON 等  ［31］ 邀请 43 例患者参与 CDSMP 项目研究，                             图 2 创新型慢性病照护框架
                                                                   Figure 2 The innovative care for chronic conditions framework
           发现有 15 例患者中途退出，原因包括不喜欢别人在会
           议上议论自己的疾病、身体状况太差无法参加会议、认                            3.2 ICCCF 应用效果 ICCCF 贴合发展中国家实情，
           为自己健康状况很好无需参加等。                                     在 ICCCF 模式下，慢性病管理取得了明显的成效。该
           3 ICCCF                                             模式结合了中低收入国家和地区的卫生资源和人群健康
               CCM 适用于资源充足的发达国家，而中低收入国家                        水平，并且能够改善糖尿病、高血压的管理结果，降低
           面临疾病负担和资源稀缺的双重压力，构建特定的纵向                            心脏病病死率，节省医疗费用支出，延长慢性心力衰竭
           项目，指定专项人员和筹拨专项资金则会使本已脆弱的                            患者的平均寿命，促进患者进行自我照护及改善患者生
           医疗系统雪上加霜。因此，在整合发展中国家的现行卫                            活方式和生命质量，在西班牙、卢旺达、摩洛哥、南非
           生系统和状况之后，WHO 基于 CCM 提出了 ICCCF，试                     等多个国家和地区得到广泛应用              ［35-37］ 。
           图填补 CCM 在发展中国家应用的“空白”，使其更具适                         3.3 ICCCF 局限性
           应性。ICCCF 是以循证思想为基础的慢性病管理模式，                         3.3.1 各要素功能发挥不均，管理效果有差异 袁莎莎
           其与慢性病相关的政策、制度和计划方案均是基于证据                            等 ［33］ 基于 ICCCF 进行研究，发现在社区卫生服务机构
           提出，在整个过程中注重质量控制，并从宏观、中观、                            中，中观层面要素功能发挥较好，但缺乏宏观和微观层
           微观三方面对慢性病管理进行阐述，共同跟进、协同照护，                          面的要素。其采用焦点小组访谈和个人深入访谈相结合
           串联起政府、社区、卫生保健机构和患者，真正实现针                            的方法进行研究，发现宏观层面缺乏与卫生系统之外机
           对慢性病患者的一体化管理。                                       构的联系，慢性病资金筹集以国家基本公共卫生经费为
           3.1 ICCCF 的六大指导原则与三大照护层面 ICCCF                      主，缺乏慢性病的相关法律法规，立法框架仍没有得到
           具备 6 个原则，分别为“决策以依据为基础、以人群为                          足够的重视；微观层面则是部分患者因年龄大、行动不
           重点、以预防为根本、以效能为重点、强调慢性病管理                            便、理解能力有限等限制，自我管理技能弱，无法了解
           的一体化及灵活性和适用性”             ［32］ 。其主要从宏观、中            自身病情，无法参与慢性病健康管理讲座，无法遵循医
           观和微观 3 个层面为患者提供多角度、全方位的服务（图                         嘱按时服药且其家属也没有起到很好的督促作用。
           2）。宏观层面主要指积极防控慢性病的政策环境，包                            3.3.2 慢性病管理缺乏统筹规划，打破护理连续性
           括立法框架支持、强调领导作用、倡导政策整合、促进                            MARY 等  ［38］ 利用深入访谈法、观察法等定性方法，在
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