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           多中心、大样本的前瞻性队列研究进一步明确性别对 CHF 患                       皮功能障碍加剧、引发大脑动脉粥样硬化和大脑血流动力学
           者 CI 发生的影响。                                         改变，可导致脑组织发生器质性病变（如白质高强度），从
           3.3 受教育程度越高的 CHF 患者发生 CI 的风险越低 本研                   而引发 CI ［28，34］ 。相反地，也有研究的结果表明，高血压（史）
           究结果显示，受教育程度高是 CHF 患者 CI 发生的保护性因素，                   是 CHF 患者 CI 发生的保护因素       ［14，19］ 。CHF 患者的心输出
           这亦与既往研究结果相一致         ［20-21，25］ 。受教育程度不仅影响概         量明显降低、存在脑灌注量不足，若血压降低，脑组织更易
           念形成、词汇表达，还可影响视觉空间能力、视觉感知能力、                         因缺血而发生不可逆的损害。因此，未来还需开展大样本的
           记忆力等认知能力。同时，较高的受教育程度可为 CHF 患者                       前瞻性队列研究，并结合影像学检查，进一步明确收缩压水
           提供一定程度的认知储备，以应对 CHF 对其认知功能造成的                       平对 CHF 患者发生 CI 的影响。
           不利影响。因此，在临床工作中医务人员应更加关注受教育                          3.7 心功能越差的 CHF 患者发生 CI 的风险越高 本研究结
           程度较低的 CHF 患者的认知功能，加强对其的 CI 筛查并及                     果显示，LVEF 越低，CHF 患者越易发生 CI。但研究间存在
           早采取针对性的干预措施，以预防或延缓 CI 的发生。                          异质性，敏感性分析结果显示，卜晓佳等              ［11］ 的研究是异质性
           3.4 合并糖尿病的 CHF 患者更易发生 CI 本研究结果显示，                   的来源。究其原因可能有以下 3 点。（1）调查对象群体特征
           糖尿病是 CHF 患者 CI 发生的危险因素，这与以往研究的结                     不同：在卜晓佳等       ［11］ 的研究中，调查对象的心力衰竭患病
           果一致  ［26-27］ 。ALOSCO 等 ［26］ 的研究结果也显示，合并 2 型         时长须≥ 6 个月，而毕莲茹        ［6］ 、李云玲等   ［8］ 、臧鸿斌等  ［9］
           糖尿病的 CHF 患者更易出现注意力、执行力和活动力的下降。                      在选择调查对象时并未对 CHF 患者的心力衰竭患病时长做出
           合并糖尿病的 CHF 患者更易发生 CI 的原因可能与高血糖的                     要求，而既往研究的结果表明，CHF 患者的患病时长是影响
           毒性作用（如氧化应激、微血管改变和晚期糖基化终末产物                          其发生 CI 的因素，患 CHF 时间越长，其认知功能损害程度
           的积累）可导致脑组织加速老化有关             ［28-29］ 。与此同时，高胰       越严重  ［20］ ；（2）使用的测评工具不同：卜晓佳等             ［11］ 研究
           岛素血症和血糖控制不佳也可引起神经变性及认知衰退                   ［30-31］ 。  采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，
           纳入的研究间存在异质性，敏感性分析结果显示，BASILE等                ［17］   MoCA）评估 CHF 患者的认知功能，而其他 3 项            ［6，8-9］ 研究
           的研究为异质性的主要来源。与吴晓黎等               ［10］ 、COMA 等 ［14］  则采用 MMSE 评估 CHF 患者的认知功能，而现有证据表明，
           的研究相比，BASILE 等     ［17］ 的研究中糖尿病与 CHF 患者 CI          与 MMSE 相比，MoCA 对于 CHF 患者 CI 筛查具有更高的灵
           发生之间的关联强度更强〔OR=6.6，95%CI（1.6，27.3）〕。                敏度  ［35］ ；（3）纳入 CHF 患者的 LVEF 水平不同：卜晓佳
           其原因可能是在 BASILE 等     ［17］ 的研究中，合并糖尿病的 CHF           等 ［11］ 在选择调查对象时并未对 CHF 患者的 LVEF 水平做出
           患者占调查人数的 54.4%，较高的糖尿病患病率一定程度上导                      要求，而毕蓬茹等      ［6］ 则明确要求参与调查的 CHF 患者 LVEF
           致了糖尿病与 CHF 患者 CI 发生的关联度过高           ［17］ 。未来，还      须≥ 40%，李云玲等      ［8］ 和臧鸿斌等   ［9］ 则要求被纳入研究的
           需进一步明确糖尿病在 CHF 患者 CI 发生中的作用机制。在                     CHF 患者 LVEF 须 <45%。目前，LVEF 下降导致 CHF 患者发
           临床工作中，医务人员应加强对糖尿病合并 CHF 患者的认知                       生 CI 的机制尚不清楚，可能的原因是当心输出量减少时，大
           功能评估，以尽早识别 CI 发生的高危人群，并通过采取相关                       脑的血流量亦会相应地减少，而脑灌注不足使大脑因得不到
           干预措施，预防或延缓糖尿病合并 CHF 患者认知功能的下降。                      足够养分、氧气供给而出现软化坏死，最终导致 CI 的发生                ［36］ 。
           3.5 合并贫血的 CHF 患者更易出现 CI 本研究结果显示，合                   与此同时，一项病例对照研究的结果显示，LVEF 下降的 CHF
           并贫血的 CHF 患者发生 CI 的风险是未合并贫血者的 3.03 倍。                患者的额中回皮质、海马和楔前叶的体积明显减少，而上述
           韩国的一项研究的结果也显示，合并贫血的 CHF 患者发生 CI                     关键脑结构的特定变化已被证实与痴呆的发生、发展密切相
           的风险是未合并贫血者的 4.268 倍       ［32］ ；一项系统综述表明，           关 ［37］ 。因此，临床医务人员应关注 CHF 患者，尤其是 LVEF
           贫血可能间接参与了 CHF 患者 CI 的发病         ［27］ 。目前，贫血导        下降的 CHF 患者的认知功能和颅脑 MRI 信号变化。
           致 CHF 患者 CI 发生的机制尚不清楚，可能的原因是贫血直                         与此同时，3 项    ［12，14，18］ 研究发现 NYHA 心功能分级级
           接加重了 CHF 所致脑低灌注的严重程度，进而导致脑细胞代                       别越高，CHF 患者越易发生 CI，这与 SARGENT 等           ［38］ 研究
           谢紊乱程度加剧，从而引起患者认知功能减退                ［32］ 。因此，在      结果一致。但因不同研究者在处理、分析 CHF 患者 NYHA 心
           临床工作中应定期评估 CHF 患者的贫血状况，这将有助于评                       功能分级数据时，采取的方法与策略不同（LEE 等               ［12］ 将调查
           估 CHF 患者 CI 的发生风险。                                  对象分为 NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ ~ Ⅳ级三组；COMA 等            ［14］ 将调
           3.6 收缩压水平对 CHF 患者 CI 发生的影响存在争议 本研                   查对象分为 NYHA Ⅰ ~ Ⅱ、Ⅲ ~ Ⅳ级两组；DEBETTE 等          ［18］
           究结果显示，现有研究对收缩压水平对 CHF 患者 CI 发生的                     则将调查对象分为 NYHA Ⅰ ~ Ⅲ、Ⅳ级两组），故 3 项研究
           影响得出了不一致的结论。ZUCCALÀ 等           ［19］ 的研究结果表明        的数据未能合并分析，今后还需要进一步开展研究，以探讨
           收缩压≥130 mm Hg是CHF患者CI发生的保护因素〔OR=0.60，               CHF 患者 NYHA 心功能分级与 CI 发生之间的关联。此外，3
           95%CI（0.37，0.97）〕，与 COMA 等   ［14］ 的研究结果相一致，         项 ［6，14，18］ 研究发现，心房颤动是 CHF 患者发生 CI 的危险因素，
           而吴晓黎等    ［10］ 的研究结果却显示，收缩压水平升高是 CHF                 这与一项探讨心房颤动与 CHF 患者认知功能间关联的系统评
           患者 CI 发生的危险因素。目前，有关收缩压水平对 CHF 患                     价的结果一致     ［39］ 。然而，由于心房颤动的分型较多且研究
           者 CI 发生的影响尚无定论。有研究的结果表明，高血压（史）                      者研究的侧重点不同（毕蓬茹等           ［6］ 以阵发性、持续性和永久
           是 CHF 患者 CI 发生的独立危险因素       ［28，33］ 。高血压通过使内        性心房颤动作为暴露因素；COMA 等           ［14］ 以永久性房颤作为暴
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