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·522·  http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn                    February  2023, Vol.26  No.5


           病原体，根据长期观察，妊娠期安全抗生素包括头                              的患者早产率为 9.1%        ［23］ 。因此出于慎重考虑，专
           孢菌素类、青霉素类、大环内酯类以及呋喃妥因，                              家组建议将输尿管支架管置入术作为妊娠期肾结石
           这些可以作为妊娠期尿路结石泌尿道感染主要的治                              患者外科引流的第一选择。实际上不管是哪种方式
           疗药物，但具体用药需根据尿培养结果在微生物学                              的外科引流方式，孕妇自身的代谢变化导致高尿酸、
           专家建议下使用       ［21］ 。                                高尿钙，引起体内输尿管支架管表面结晶沉积，会增
               推荐 6：建议如果考虑脓毒性梗阻性结石，无论                          加日后二次手术处理难度，必须定时随访，确保及时
           胎龄多大均可以放置输尿管支架管进行肾脏减压。此                             取出，并推荐置管期间每 4 周更换一次输尿管支架管。
           外，由于妊娠子宫的机械变化和孕激素的影响，包                                  当结石发生梗阻时，不外乎体内留置输尿管支架
           括胃动力和食管下括约肌张力受损以及体位的影响，                             管以及体外放置肾造瘘管两种选择，这两种方式各有
           存在误吸的风险，外科引流首选经尿道输尿管支架                              其优缺点，具体选用哪种方式取决于当下临床条件、
           管置入术（图 3）而不是经皮肾造瘘术（PCN）（专                           医疗资源、医生以及患者意愿等，并且每一种方式均
           家意见）。                                               存在感染、引流管移位、阻塞等意外情况。至于输尿
                                                               管支架管更换周期没有规定，临床默认是 4~8 周                   ［24］ 。
                                           1. 既往尿路重建病史         相比来说，输尿管支架管是首选，因为没有外管，
                        解剖异常
                                   解剖      2. 肾移植
                                   异常      3. 未来行经皮肾镜取         护理起来更方便、安全，但是输尿管支架管会引起患
                      否      是
                                           石可能
                                                               者膀胱不适的刺激症状。而脓毒症患者通常应首选
                   病情紧急            经皮肾造瘘                       PCN，因为此时最好避免过多的输尿管操作                    ［25］ 。对
                否          是                                                                              ［26］
                                                               于肾造瘘管的护理，专家建议定期冲洗肾造瘘管                          。
           输尿管镜手术      输尿管支架管置入                                       ［27］
                                    失败                         RAHIMI     提出妊娠前 22 周发生尿路结石可以优先
                                                               选择 PCN，妊娠后期可以选择输尿管支架管置入                    ［28］ ，
                        泌尿外科随诊
                                                               6~8 周更换一次肾造瘘管。但是这些建议是基于各临
                             图 3 手术干预
           Figure 3 Flowchart detailing the interventional guidelines for obstetric   床医师自身的经验，仍需要更多的临床数据验证其
           patients with nephrolithiasis
                                                               真实有效性。
               经妇产科医师会诊后建议进行术中胎儿监护的患                               推荐 8：如果保守治疗失败，在非特殊情况下（特
           者应在麻醉科、产科和新生儿科等专科医师的共同                              殊情况见图 3）应当将输尿管镜手术作为一线治疗（强
           协作下放置输尿管支架管（临床原则）。                                  烈推荐，证据强度：B）。
               对于有过尿路重建病史，如新膀胱、移植肾或结                               指南专家组认为输尿管镜手术是安全的，还可以
           石大到需要做经皮肾镜取石术的患者，应当首选超                              一次性解决结石，理论上也可以减少麻醉剂和胎儿的
           声定位下 PCN。并且术前应当同时做好经尿道输尿                            接触，并且只要尿液没有感染，甚至可以避免留置尿
           管支架管置入术以及 PCN 的准备，以便自然腔道置                           管。多项研究证实，妊娠期输尿管镜检查是安全可
           管失败后直接行 PCN（专家意见）。                                  取的，其术后并发症发生率与非产科患者相当                     ［29-31］ 。
               除泌尿外科之外，产科医师应确定是否需要术中                           并且对比之下，42.1% 输尿管支架管置入术患者在妊
           胎儿监护，并且术前应尽可能获取紧急剖宫产的知                              娠 38 周时需要早期引产，10.9% 的患者在输尿管支
           情同意，安排分娩设备，通知新生儿重症监护室（专                             架管置入术后 24 h 内发生早产            ［32］ 。这一观点与国
           家意见）。                                               内指南相似，但该指南并没有提及输尿管镜术后是
               推荐 7：经尿道输尿管支架管置入术后，应每 4                         否应该留置输尿管支架管以及支架管留置时间，TAN
           周更换 1 次输尿管支架管，直到最终处理结石（强                            等 ［33］ 指出输尿管镜碎石术安全有效，且单次清石率
           烈推荐，证据强度：C）。                                        可达 91%，术后应留置输尿管支架管 72 h 以上，以
               关于这两种外科引流方式，指南专家组认为目前                           缓解结石梗阻所致的疼痛、发热等症状。指南中推
           并没有高质量的证据表明其中某种方法优于另一种                              荐保守治疗失败患者选择输尿管镜手术，但是未涉
           方法  ［22］ ，但在一项包含 3 904 例肾结石产科患者的                    及碎石需要的激光光纤，根据文献检索，钬激光                      ［34-36］
           回顾性研究中，接受 PCN 的患者早产率为 19.6%，                        适用于妊娠期肾结石患者。
           接受输尿管镜手术的患者早产率为 11.2%，保守治疗                              推荐 9：如果条件允许，患者首选神经阻滞麻醉
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