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2023年2月   第26卷   第5期                                 http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn  ·521·

           的剂量（<50 mGy）下，胎儿致畸、认知障碍等风险                          石及镇痛治疗。通过药物治疗仍未排出结石的患者
           非常低   ［11］ 。美国放射学会（ACR）和 ACOG 建议，                   应与随访泌尿科医师讨论输尿管镜检查（强烈推荐，
           低剂量 CT 平扫电离辐射不良反应较低，如有必要可                           证据强度：B）。
           以使用腹部 / 盆腔 CT 协助临床检查。除此之外指南                             指南指出如果患者病情稳定并且症状可控，保守
           专家组认为 MRI 对结石的灵敏度较差，且并不能像                           治疗是一个合理的选择，因为妊娠期间 50%~80% 的
           CT 一样方便快捷，并且使用 MRI 理论上存在损伤胎                         尿路结石可自行排出          ［12-13］ 。选择性 α- 肾上腺素受
           儿听力以及组织热化的可能性，妊娠期前 3 个月应                            体阻滞剂是妊娠期 B 类药物，可以安全使用，并且
           尽量避免使用 MRI。                                         一项回顾性研究证实了坦索罗辛协助孕妇排石的安
           2 临床治疗                                              全性，在孕妇以及胎儿最终结局方面无显著差异                      ［14］ 。
               推荐 5：如果患者的临床症状可以通过药物控制，                         药物排石治疗一定程度上是安全可取的。
           并且没有出现特殊病情变化，则可以继续尝试药物排                                 如指南所言，由于自身孕酮分泌导致平滑肌松弛
                                                               和输尿管扩张，孕妇自然排石成功率较普通人要高
                                                               （81% 与 47%）    ［15-16］ ，而国内指南提出约 90% 的
                                        发热
                                  病     泌尿道感染
                                  情                            妊娠期患者可自行排出结石，但根据梅奥诊所临床
                     初步评估               血流动力学不稳定
                                  复     少尿或无尿或急性肾衰竭            研究，妊娠期尿石症的自然通过率实际上要比数据
                                  杂
                                        胎儿窒息                                           ［17］
                                                               显示的低得多，仅为 48%              （90 例患者中有 43 例
                                    否
                超声可见梗阻性结石      a             病情复杂              患者自然排出）。本指南并没有介绍或推荐孕妇自
                                                        重
            是                              是        否   新      然排石这一治疗方案，这可能与妊娠期自然排石率
                                1. 镇痛                   评      真实数据存疑相关。在欧洲泌尿外科学会（EAU）肾
            病情    否   保守        2. 止吐       二线    保守    估
            复杂        治疗        3. 抗感染      检查    治疗           结石治疗指南中更是建议无论是保守治疗还是外科
                                3. 肾功能监测
            是                   4. 母胎监测                        干预治疗，在整个妊娠期间均应采用连续超声监测
                                5.α- 肾 上 腺                     患者病情变化直至分娩           ［18］ 。
            进一步       出院        素受体阻滞剂          出院    b
            治疗     泌尿外科随诊    b              泌尿外科随诊                 除了坦索罗辛之外，通过增加尿量促进结石排出
                 a
              注： 表示口服药物对症治疗，疼痛、恶心呕吐等症状得到明显                     的方法也是安全可取的。此外妊娠期患者需谨慎选
           好转，且患者饮食无明显异常，无急性肾损伤（AKI），肌酐稳定，                     用镇痛药物，非甾体抗炎药（NSAIDs）适用于肾功
                             b
           无发热，胎儿情况稳定。 表示当不需要更多紧急诊断时，考虑超声
           检查，附加血流阻力指数（RI）、输尿管喷尿情况评估；如果怀疑输                     能正常的、非妊娠人群的镇痛治疗，但是存在对胎
           尿管远端结石，考虑进行经阴道超声检查                                  儿肾脏产生不良影响、羊水过少、动脉导管闭合过
                图 1  疑似尿路结石的产科患者的初步评估及诊治流程
           Figure 1 The initial evaluation of an obstetric patients presenting with   早的风险，通常不在妊娠期间使用，可待因也已被
           nephrolithiasis                                     证实在妊娠早期服用会产生明显不良反应                    ［19］ ，如新
                                                               生儿戒断症状等。对于妊娠期合并疼痛患者，通常
                           病情复杂             低剂量 CT 平扫  a       选用短效解痉止痛类药物            ［20］ ，如哌替啶。
                                     是
                              否
                                                                   其次，指南专家组中虽推荐使用药物促进排石，
                         通知上级医师               梗阻性结石
                                                               并谈到坦索罗辛的使用，事实上 α- 肾上腺素受体
                                              是     否          阻滞剂坦索罗辛和钙离子通道阻滞剂硝苯地平均是
                                                               临床常见的排石药物，可一定程度协助普通人群自然
              重复进行肾输尿       核磁    低剂量        外科    保守
              管膀胱超声检查    b  平扫    CT 平扫  a   治疗    治疗  c       排出结石。硝苯地平作为妊娠期高血压患者常用药，
                                               失败              同样可以作为选择之一。但是笔者认为仍需要更加
                                     否
                          梗阻性结石            保守治疗   c            严格的临床证据支撑其药物选择，临床上应充分告
                                     是
                                                               知患者此类药物对于妊娠期肾结石的治疗效果以及
                 a
                                        b
              注： 表示确保尽可能低的辐射剂量； 表示口服药物对症治疗，
           疼痛、恶心呕吐等症状得到明显好转，且患者饮食无明显异常，无                       不良反应仍在研究当中。
                                         c
           AKI，肌酐稳定，无发热，胎儿情况稳定； 表示经阴道超声能更准                         大部分结石患者会并发泌尿道感染，孕妇也不例
           确地检测输尿管下段结石                                         外，指南中并没有特别指出妊娠期结石合并泌尿道
                            图 2 二线成像指南
              Figure 2 Flowchart detailing the second-line imaging guidelines  感染使用抗生素。肠杆菌科是泌尿道感染最常见的
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