Page 105 - 2022-36-中国全科医学
P. 105

·4580· http://www.chinagp.net   E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn


           基础疾病史、毒物接触史及服药史，不支持全身性疾病引起                          断，直到明确患者病因，导致诊断时间延长，甚至延误治疗。
           的腹痛。可常规查电解质、血糖。（4）功能性疾病：患者意                         应用腹痛病因清单，从 5 个方面的 9 个方向逐一进行排除，
           识清晰，急性病容，疼痛 VAS 评分 5 分，暂不考虑心因性等                     急性炎症、脏器扭转、脏器破裂、全身性疾病等可能性较小。
           功能性疾病可能。（5）妇科疾病：患者男性，排除妇科疾病                         根据既往有高血压病史，腹痛 1 h、腹痛较剧烈、应用止疼药
           可能。                                                 物不缓解，D- 二聚体升高，不能除外高危腹腔脏器血管性病
                                                9
               30 min 后实验室检查结果：WBC 8.43×10 /L，中性粒细             变，最后直接进行胸腹主动脉 CTA 检查，快速准确地诊断为
                                          9
           胞 78.30%，HGB 126 g/L，PLT 168×10 /L；淀粉酶 48 U/L；      AD，挽救了患者的生命，整个思维过程系统全面。（3）患
           D- 二聚体 0.46 mg/L FEU，TnT<40 ng/L，正常心电图。查血           者 3 以腹痛就诊的患者所患 PE 十分少见          ［14］ 。入院后查体仅
           气分析：pH 值 7.35，二氧化碳分压 40.20 mm Hg，氧分压                有上腹部压痛，虽然有 SPO 2 轻度下降（95%，未吸氧），但
           86.50 mm Hg，乳酸 1.90 mmol/L；电解质、血糖结果正常，尿             属于参考范围容易被忽视，并且无胸痛、咯血、呼吸困难的
           常规无异常。暂不考虑全身性疾病引起的腹痛，没有其他引                          PE 典型三联征，很难联想到肺栓塞。按照常规诊断思路，初
           起急性腹痛的证据，唯有腹腔内血管病变及肺栓塞引起腹痛                          步诊断一般考虑腹部疾病，结合患者 1 个月前行髋关节置换
           的可能性存在，如果病变持续加重可能危及生命。按照降阶                          术，有卧床病史，经验丰富的医生可能直接疑诊肠系膜上动
           梯的思维原则，立即行肺动脉 CTA 及腹主动脉 CTA，确诊为                     脉栓塞，进行腹部强化 CT 检查。如果结果阴性，会进一步怀
           肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），从接诊患者到明确               疑是否患有溃疡性结肠炎、克罗恩病等，则需要进行肠道准备，
           诊断用时 1.75 h。                                        做肠镜检查。部分医生可能会怀疑心肌梗死，但是心电图及
           2 讨论                                                心肌酶的检查会否定这一假设诊断，诊断过程将耗费大量的
               腹痛病因复杂，起病急、变化快，是急诊室的常见症状                 ［8］ 。  时间。本例患者按照腹痛病因清单的 9 个方向逐一筛查（详
           即使是经验丰富的急诊医生也有误诊的可能性                ［3］ 。对大多数       见病例分析），对可能性大小进行分析排序，考虑局部器官
           医生而言，全面掌握腹痛的鉴别诊断难度较大，血管性疾病                          疾病方面不能除外腹腔脏器血管性病变，邻近脏器疾病方面
           发病率低，在所有急性腹痛病因的比例仅有 0.09%~0.20%，                    不能除外肺栓塞，这两种疾病在清单中均是危重疾病，需要
           病情危重、进展快，且其临床特征不典型，早期易误诊、漏诊，                        立即处理。直接进行肺动脉 CTA 及腹主动脉 CTA 的检查，确
           误诊率及病死率极高，有报道其死亡率可达 50%~80%                ［9］ ，    诊肺动脉栓塞，整个诊治过程有条不紊，减少了漏诊、误诊
           诊断难度非常大。本研究中 3 个不典型血管性腹痛病例，依                        的可能。
           据腹痛病因清单进行筛查，实现了快速诊断。                                    诊断是一个涵盖诸多环节的复杂认知过程，需要建立系
               （1）患者 1 诊断为急性肾梗死。由于急性肾梗死是一                      统的思维模式     ［15］ 。目前常用的思维模式是假设演绎          ［16］ ，即
           种少见疾病，发病率占急诊患者的 0.004％            ［10］ ，缺乏特异性       根据病人症状，结合病史、详细的体检和必要的化验检查，
           的临床表现，实验室检查也没有敏感及特异性指标，极易误                          先假定某一个病症，再进行进一步确定性检查，将得到的结
           诊 ［11］ 。腹痛是其常见症状，要在常见腹痛中筛查少见且不典                     果与假设疾病特征进行对照，判断假设是否成立，从而得出
           型的肾梗死对任何医生来说难度很大，按照常规诊断思路初                          初步诊断，属于模型对照的诊断模式，决策过程依赖于个人
           步怀疑为腹腔疾病，下一步检查和诊断方向有一定盲目性。                          经验，对于常见病有快速诊断的优势，对于复杂疾病或少见
           按照清单提示，根据病史、体格检查和相关实验室检查，9 个                        病的诊断十分困难。专家可以快速建立从症状到疾病的全面
           方向逐一分析，除外了邻近脏器疾病、全身性疾病、功能性                          鉴别诊断思路     ［16］ 。腹痛病因清单以症状学为导向，借助专家
           疾病、妇科疾病 4 个方面病症的可能性。在局部器官疾病中，                       思维模式   ［8］ ，从局部器官、邻近器官到全身，再到功能性疾
           急性炎症、脏器扭转、破裂等病变可能性较小，“腹腔脏器                          病及妇科疾病，对腹痛原因进行全面梳理，容易记忆，采用
           血管性病变”待排除。再者，患者腹痛 2 d，虽然生命体征平                       简单管理和混沌决策，将复杂临床决策变得简单                ［17］ 。PAN 等 ［8］
           稳，但检查提示心房颤动、血象高，止痛、解痉等药物治疗                          对比了河北省人民医院急诊科 2 662 例传统组（应用传统的假
           效果不佳，“腹腔脏器血管性病变”在清单之中属于危重疾                          设演绎方法诊断）患者与 2 741 例应用腹痛病因清单的流程组
           病，因此直接进行腹部平扫 + 强化 CT，最终明确诊断，避免                      患者的诊断准确率、急诊停留时间、转归等，发现应用腹痛
           误诊为急性炎症中的胆囊炎、急性胰腺炎，空腔脏器阻塞中                          病因清单可有效提高急性腹痛的诊断准确率，改善患者预后。
           的尿路结石等极易与其混淆的常见病因，并节约了诊断时间。                         腹痛病因清单列表中虽然不能列举所有的疾病，但清单指出
           （2）患者 2 诊断为 AD。众所周知，AD 属于少见病，年发病                    的方向可以扩展医生的横向思维。同时，腹痛病因清单提供
           率仅（5~30）/1 000 000，但其误诊率可达 50%~65%       ［12］ ，死    全面的腹痛原因，在腹痛鉴别诊断中提供思维方向，横向对
           亡率极高，未接受治疗的急性 AD 的死亡率按 1%~2%/h 的速                   比分析腹痛原因的五大方面，如果诊断结果不能用“一元论”
           率增长，1 周内病死率可高达 60％ ~70％，与 AD 患者就诊及                  和逻辑思维解释时，可以反复按照清单列举的方向进一步筛
           治疗延迟   ［13］ 有关。此患者没有典型 AD 的表现，按照传统的                 查，直到得出合乎逻辑的结果。
           诊断模式，接诊医师可能会初步考虑为胰腺炎或胆囊炎等，                              综上所述，本研究遵循降阶梯的思维原则和整体思维理
           实施相应的检查。如果未发现阳性结果，则反复更改假设诊                          念 ［18］ ，首先除外危及生命的疾病，并按照腹痛病因清单的提
   100   101   102   103   104   105   106   107   108   109   110