Page 111 - 2022-27-中国全科医学
P. 111

·3436· http://www.chinagp.net   E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn


           osis”“surgery”“stereotactic ablative radiotherapy”“targeted   3 鉴别诊断
           therapy”“immunotherapy”，中文检索词包括“多原发肺癌”“诊            3.1 MPLC 和 IM 的基因组学与分子学区别 MPLC 基因组学
           断”“手术治疗”“立体定向治疗”“靶向治疗”“免疫疗法”，                       研究已有 20 多年历史。早期基因组学研究多集中在 MPLC 和
           同时追溯纳入文献的参考文献。纳入标准：与本研究主题有                          IM 鉴别方面。1995 年，ANTAKLI 等     ［10］ 在 MPLC 与转移癌
           关的临床试验研究、指南 / 共识、Meta 分析 / 系统评价、评论、                 的鉴别诊断中纳入了 DNA 倍体类型差异和 p53 基因突变的同
           随机对照试验、图书和文件。排除标准：重复发表和质量较                          源性分析，由此开启了基于基因分析对 MPLC 与 IM 鉴别的
           差的文献。                                               先河。ASMAR 等   ［11］ 通过比较表皮生长因子受体（epidermal
           2 诊断标准                                              growth factor receptor，EGFR）、大鼠肉瘤病毒癌基因（kirsten
               1975 年，MARTINI 等 ［6］ 基于肿瘤部位和主要病理学类              rat sarcoma viral oncogene，KRAS）、V-Raf 鼠 肉 瘤 病 毒 癌
           型建立了 MPLC 的临床病理学诊断标准（即 M-M 标准）。                     基 因 同 源 物 B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog
           2003 年， 美 国 胸 科 医 师 协 会（American College of Chest   B1，BRAF）和间变淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，
           Physicians，ACCP）发布了 MPLC 的诊断标准      ［7］ ，该标准考       ALK）基因的突变情况，用以鉴别 MPLC 和 IM。另外有研
           虑了癌症的分子遗传学特征，并将无瘤间期延长至 4 年以诊                        究提出利用染色体位点杂合性缺失（loss of heterozygosity，
           断 sMPLC。2017 年发布的第 8 版 TNM 分期系统对 sMPLC 的            LOH） 分 析、 比 较 基 因 组 杂 交 技 术（comparative genomic
           临床诊断标准和病理学诊断标准进行了分类，同时在该分                           hybridization，CGH）和基于识别基因组上拷贝数变化的比较
           期系统中第一次把综合组织学评估（comprehensive histologic            基因组杂交技术进行鉴别诊断的思路，但其均有各自的局限
           assessment，CHA）作为 MPLC 的诊断标准      ［8］ 。CHA 即对肿      性，如灵敏度和特异度无法保证，以及无可靠方法对其结果
           瘤每一种组织学亚型的百分比进行计算，评估肿瘤组织学分                          进行验证等    ［12］ 。尽管有个别研究利用预后差异对其基因分析
           级、细胞形态和肿瘤间质病理学特征，这种方法可以更好地                          的鉴定结果进行反向验证，但样本量较小，说服力不强                   ［13］ 。
           鉴别诊断 MPLC 与 IM  ［9］ 。尽管目前还没有全球公认的标准，                目前，仅梅奥诊所的一项研究中利用基因重排对 MPLC 和 IM
           但 sMPLC 和 mMPLC 的三种常见诊断标准已在临床实践中广                   进行鉴别诊断，且得出了相对满意的结果              ［14］ 。
           泛使用  ［6-8］ ，见表 1。                                       许多研究探讨了分子分析方法在 MPLC 和 IM 中的应用，
                                                               包括 DNA 微卫星分析、TP53 突变分析、致癌驱动热点突变
                       表 1 MPLC 的三种常见诊断标准                      检测、基因组断点分析，以及 NGS           ［15-16］ 。目前利用 NGS 面
           Table 1 Three common diagnostic criteria for multiple primary lung cancer
                                                               板进行基因组图谱分析已广泛应用于肺癌的临床诊断中。
             诊断标准                    具体内容
                                                               NGS 能够同时研究许多基因突变，包括致癌驱动基因突变和
           M-M 诊断标准（1975 年）   ［6］
                                                               其他共同发生的突变。致癌驱动基因突变中的不同突变谱表
             sMPLC 诊 1. 肿瘤孤立且分离。2. 组织学类型：（1）相同的组               明不同的克隆起源；然而，相同驱动基因突变的存在并不一
             断标准      织学类型，但位于不同肺段和 / 或肺叶；（2）不同
                      的组织学类型：肿瘤原位起源、无肺外转移、肿瘤                   定表明肿瘤的克隆起源相同。共同的遗传背景和环境暴露可
                      之间无相同淋巴引流                                能导致多个独立的原发性肺癌具有相同的 KRAS 或 EGFR 突
             mMPLC 诊 1. 不同的组织学类型。2. 相同的组织学类型：（1）               变 ［16］ 。因此，对一小部分致癌驱动基因突变的测试并不足以
             断标准      两次肿瘤发现时间间隔≥ 2 年；（2）第 2 次出现的
                      肺肿瘤位于不同肺叶，且无相同淋巴引流和肺外转                   区分 MPLC 和 IM。使用大规模 NGS 面板的研究通常可以很好
                      移；（3）肿瘤原位起源                              地区分 MPLC 和 IM。一项研究使用大规模 NGS 试验来分析肺
           ACCP 诊断标准  ［7］                                      癌的分子改变，发现 MPLC 表现为完全不重叠，且具有独特
             sMPLC    1. 不同的分子遗传学特征；2. 不同的组织学类型；3. 起           的基因突变；IM 是多个（≥ 2）基因突变的肿瘤；对于单一
                      源于不同的原位癌；4. 相同的组织学类型但需要：（1）              基因突变的肿瘤，不同原发性肺癌和 IM 的区分是通过在个体
                      肿瘤位于不同肺叶，（2）无 N2、N3 受累，（3）无                                     ［15］
                      肺外转移                                     基础上的扩展分子检查得出的             。研究还发现，一个全面的
                                                               NGS 检测可以明确区分 MPLC 和 IM，然而在 22% 的病例中，
             mMPLC    1. 不同的组织学类型；2. 不同的分子遗传学特征；3. 起
                      源于不同的原位癌；4. 相同的组织学类型：（1）两                组织学解释与 NGS 不一致       ［15］ 。尽管与 IM 相比，MPLC 分子
                      次肿瘤发现时间间隔≥ 4 年，（2）无肺外转移
                                                               分类的最佳方法尚不清楚，但这些结果强调了分子分析的重
           TNM 分期系统诊断标准（第 8 版）      ［8］                        要性。
             sMPLC 的 1. 不同的活检组织学类型；2. 支持 sMPLC 的论点：（1）         3.2 MPLC 和 IM 的组织学区别 MPLC 与 IM 之间的组织学
             临床诊断 不同的生长速率，（2）不同的生物标志物模式，（3）
             标准       不存在淋巴结或肺外转移，（4）不同的影像学表现                  区分具有挑战性。组织学特征在一些情况下有助于鉴别 MPLC
                      或代谢摄取                                    和 IM。（1）不同组织学类型的肿瘤，如鳞癌和腺癌，被认
             sMPLC 的 1. 不同的组织学类型；2. 明显不同的综合病理学半                为是不同的原发肿瘤。（2）多灶性原位腺癌、微浸润腺癌、
             病理学诊 定量分析；3. 起源于原位癌的鳞癌；4. 支持 sMPLC                贴壁腺癌也被认为是不同的原发肿瘤              ［4］ 。（3）具有前体病
             断标准（手 的论点：（1）不同的生物标志物模式，（2）不存
             术切除后） 在淋巴结或肺外转移                                   变或原位癌成分的肿瘤，例如伴有邻近原位鳞癌或伴有贴壁

              注：MPLC= 多原发肺癌，sMPLC= 同时性 MPLC，mMPLC= 异时          细胞的腺癌，通常被认为是不同的原发性肺癌                ［17］ 。然而，应
           性 MPLC，ACCP= 美国胸科医师协会                               该谨慎使用这些标准。因为在一些腺癌中，鳞状结构可能代
   106   107   108   109   110   111   112   113   114   115   116