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           表侵袭性肿瘤的生长，而不是前体病变              ［15，18］ 。此外，贴壁
           成分的存在，特别是存在于有限区域时，并不排除 IM 的可能
           性。（4）对于浸润性黏液腺癌，最近的分子研究表明，大部
           分独立的肺浸润性黏液腺癌均来自单个肿瘤的 IM               ［19］ 。（5）
           对于侵袭性非黏液腺癌，目前美国癌症联合委员会的分期系
           统建议使用 CHA 来区分 MPLC 和 IM      ［4］ 。国际肺癌病理研究
           协会最近进行的一项研究调查了病理医生应用此方法的能力
           和可重复性，结果显示，病理医生在评估 MPLC 与 IM 时存在
           良好的观察者间一致性，Cohen kappa 统计量为 0.596，总体
           一致性为 81%   ［17］ 。然而，这种一致性并不“完美”。因为，
           多达 25.5% 的病例可能被视为“不确定”，即不属于 MPLC
           或 IM ［15］ 。以上结果表明需要改进目前基于组织学的分类方法。
           3.3 MPLC和IM的蛋白表达谱区别 在组织学匹配的情况下，
           为了鉴别 MPLC 与 IM，可以运用另一种方法，即在组织学相
           同的肿瘤中研究蛋白表达谱的差异。假设 IM 中蛋白质表达
           的差异较小（因为它们共享克隆起源），而 MPLC 中蛋白质
           表达的差异较大（由于其克隆起源不同）。ONO 等                 ［20］ 评估       注：MPLC= 多原发肺癌，GGN= 磨玻璃结节，GGO= 肺内磨玻璃
           了 MPLC 和 IM 中 4 种癌症相关基因产物（p53、p16、p27 和             密度影，IM= 肺内转移，∆SUV= 标准摄取值差异值
           c-erbB2）在样本中表达率的差异，发现在 IM 患者中 4 种蛋                                图 1 综合影像学评估流程图
           白质表达率的差异在 90% 以内，而在单独的原发肿瘤中超过                       Figure 1 Flow chart for comprehensive imaging assessment of multiple
                                                               primary lung cancer
           90%，这一结果确认上述假设成立。由于这方面的研究尚缺乏，
           未来希望有更多蛋白表达谱方面的研究进行验证。                              进行分析发现，行全肺切除术的患者生存质量较差，行亚肺
           3.4 MPLC 和 IM 的影像学区别 胸部 CT 或正电子发射型计                 叶切除术的患者生存质量较好          ［25］ 。故要综合评估肿瘤的大小、
           算 机 断 层 显 像 -CT（positron emission computed tomography，  肿瘤的实变直径、肿瘤的数目、患者的肺功能等来选择手术
           PET-CT）是目前术前鉴别 MLPC 和 IM 的主要方法，临床医                  方式，在 sMPLC 患者中，由于患者的心肺功能较差，常需要
           生常通过多个病灶的形态、肿瘤倍增时间等综合判断，MPLC                        选择有限切除（亚肺叶切除术、肺段切除术）                ［26］ 。若患者不
           的病灶在 CT 上以磨玻璃成分多见，而 IM 以实性结节为主              ［21］ 。  适合手术治疗，则应考虑放疗等其他治疗方式。对于高龄和
           但需警惕多发磨玻璃结节（GGN）的部分病灶可能是 IM，LI                      有潜在并发症的患者，手术方式的选择很重要，不合理的手
           等 ［22］ 研究对两例影像学表现为 GGN 的多灶肺腺癌肿瘤组织                   术方式可能导致生存率低或手术死亡率增加。ISHIKAWA 等               ［27］
           及癌旁组织进行全外显子测序，结果发现部分 GGN 为同一克                       分析了 93 例 sMPLC 患者，多因素 Cox 回归分析发现，肿瘤
           隆起源。另外 PET-CT 可用于辨别 MPLC 与 IM，DIJKMAN 等      ［23］   的双侧分布（P=0.031）、淋巴结转移（P=0.004）和亚肺叶切
           通过计算患者肿瘤的标准摄取值（SUV）差异值（difference                   除（P=0.042）是不良预后的重要独立预测因子。YU 等              ［28］ 回
           between SUVs，∆SUV）发现，sMPLC 患者的 ∆SUV 明显高于            顾了 97 例 sMPLC 患者的生存结局，接受亚肺叶切除术和肺
           转移患者。最近，SUH 等       ［24］ 提出一种结合临床及影像数据              叶切除术的患者在 5 年生存率（64.7% 和 79.7%，P=0.331）
           的算法模型，包括 CT 上病灶类型〔2 个病灶是纯 GGN 或以                    及 5 年无进展生存率（42.9% 和 62.4%，P=0.312）方面没有
           肺内磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）为主的结节〕、           显著差异。有限切除并不是生存的一个重要预后因素，并且
           病变形态（结节是否有毛刺或空气支气管征）、病灶的最大                          没有观察到扩大切除比肺叶切除术有更好的预后结果。虽然
           SUV（SUVmax）及是否存在 N2/N3 淋巴结转移和远处转移，                  已有多篇文章表明，早期 MPLC 患者可接受有限切除，但由
           结果显示该模型可以区分出 93.7% 的病例，诊断准确性达到                      于纳入的病例数有限，结果仍存在争议              ［3，29］ 。因此，为了进
           88.9%。综合影像学评估见图 1。                                  行更准确的手术评估，需要有经验的多学科团队对有限切除
           4 治疗                                                的疗效做出综合性分析。
           4.1 外科治疗                                            4.1.2 sMPLC 与 mMPLC 的区别 对于 sMPLC 与 mMPLC 的
           4.1.1 手术切除范围的选择 MPLC 的处理应基于多学科团队                    治疗，ZUIN 等   ［30］ 通过分析 23 例（19%）sMPLC 患者和 98
           的配合，并完善检查以排除 N2~3 或 M1b 期疾病。治疗前应                    例（81%）mMPLC 患者的治疗效果发现，对于 MPLC 的治
           进行纵隔分期和影像学检查。ACCP 推荐手术作为 MPLC 的首                    疗，肺叶切除患者的 5 年生存率优于亚肺叶切除者（分别为
           选治疗方式，但对 MPLC 的最佳手术策略仍有争议               ［7］ 。在最     57.5% 和 36%，P=0.016），且全肺切除术只能在特定的患者
           近的十几年中，很多学者在努力探索 MPLC 的最佳手术选择，                      中进行；此外，mMPLC 组的 5 年生存率显著优于 sMPLC 组（分
           见表 2。                                               别为 83% 和 40%，P=0.02）。相比之下，一项针对 101 例Ⅰ
               有研究对 26 例接受手术治疗的 sMPLC 患者的生存情况                  期 MPLC 患者的研究显示了有限切除手术的有效性                ［31］ （表
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