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表 1 膝关节炎患者三级管理具体内容
WOMAC 骨关节炎指
数 <21 分， 无 合 并 低危 Table 1 Specific content of the three-level management of knee arthritis
疾病，无治疗风险 项目 一级管理 二级管理 三级管理
WOMAC 骨关节炎指 管理范围 低危患者 中危患者 高危、极高危
数 为 21~48 分， 无 中危 患者
合并疾病，无治疗 建立健康 立即 立即 立即
合并疾病 风险 档案
骨 WOMAC 骨关节炎指 随访频率 8周 4周 2周
关 综 数 >48 分， 无 合 并
节 疼痛评估 合 疾病，无治疗风险； 影像学 X 1~2 年 每年 每半年
炎 评 合并肥胖、营养不 高危 线检查
患 估 良、糖尿病；存在 管理策略 生活方式管理 生活方式管理、需求 生活方式管理、
者 胃肠道、心血管方 管理、疾病管理 需求管理、疾病
治疗风险 面的治疗风险 管理、残疾管理

WOMAC 骨关节炎指 治疗策略 指导患者改善生 改善生活方式的同 立即对骨关节炎
数 >48 分， 合 并 肥 活方式，观察 时，给予药物治疗 及合并疾病进行
胖、营养不良、糖 3~6 个月后，决 药物治疗或手术
尿病或存在胃肠道、 极高危 定是否药物治疗 治疗
心血管方面的治疗 非药物 个性化健康教育 在一级管理的基础 在二级管理的基
风险 治疗 处方（自我行为 上，强化教育和医疗 础上，行动支持
注：WOMAC= 西安大略麦克马斯特大学 疗法、减肥、有 咨询、中医康复治疗 （手杖、拐杖、
氧锻炼），积极 （热疗、水疗、超声波、 助行器），改变
图 1 膝关节炎患者危险度分层流程 的健康干预（饮 针灸牵引、经皮电刺 负重力度（矫形
Figure 1 Flow of risk stratification of patients with knee arthritis
食起居、食疗药 激等）、运动疗法（功 支具、矫形鞋），
膳、运动锻炼、 能训练、肌力训练） 积极治疗合并
心情调节） 疾病
团队及专家工作室，为骨关节炎患者提供具有针对性的
药物治疗 - 观察或根据关节疼痛 立即开始规范化
疾病管理服务。多学科团队成员具体职责分工见表 2。
状况选择局部药物治 药物治疗
1.3 信息化系统开发 完善杨浦医联康APP诊疗系统， 疗、全身镇痛药物或
关节腔注射等
根据三级骨关节炎管理体系中不同级别机构医疗管理的
骨科治疗 必要时 必要时 必要时
特点添加相应功能模块（骨关节问卷评估模块、留言模
转诊 建议接受基层医 病情严重，非药物治 建议直接在专科
块、上传病例模块、健康宣教模块、门诊预约模块）， 疗卫生机构的医 疗无效时，建议转向 医院住院治疗
形成社区骨关节炎信息化诊疗系统。 疗服务 专科医院
管理目标 减轻疼痛、改善 减轻或消除疼痛，矫 综合治疗：防止
1.4 基于信息化的多学科管理基本流程（以社区常见
功能，使患者能 正畸形，改善或恢复 或矫正畸形，改
的膝关节炎患者疾病管理为例） （1）建档与信息收 够很好地认识疾 关节功能，改善生活 善关节功能
病的性质和预后 质量
集。由全科医生收集患者基本资料，为患者下载杨浦医
注：- 表示无须采取药物治疗措施
联康 APP，填写骨关节炎评估问卷，建立电子健康档
案（患者基本资料可以由其本人通过个人账号录入，也
入下一周期的疾病管理。
可填表后由全科医生录入）。（2）骨关节炎危险程度
2 基于信息化的社区骨关节炎患者多学科管理模式的
评估。由全科医生指导患者通过杨浦医联康 APP 填写
应用评价
VAS 量表 ［12］ 、WOMAC 骨关节炎指数量表 ［13］ 、关节
2.1 估算最小样本量 根据随机对照研究样本量估算
炎生活质量测量量表（AIMS2） ［14］ 、健康素养管理量
公式：
表（HeLMS） ［15］ 后，导出骨关节炎危险程度，由骨科
n 1 =κn 2
医师根据结果给出个性化干预意见，可直接在线预约骨 （Z α/2 +Z β ） 2 p 1 （1-p 1 ）
科门诊或其他科室门诊。（3）分级管理。全科医生通 n 2 = （p 1 -p 2 ） 2 ×〔 κ +p 2 （1-p 2 ）〕
过杨浦医联康 APP 对骨关节炎随访患者进行危险分层 通过查找文献，多学科治疗方法的有效率 p 1 为 0.92，
标识管理，不通颜色代表不同危险程度，其中蓝色代表 普通治疗方法的有效率 p 2 为 0.45 ［16］ 。考虑两个样本
低危，黄色代表中危，红色代表高危，黑色代表极高危。 组的样本量比例为 1∶1，将 κ 定为 1，在 α=0.05、
1.5 疾病管理跟踪 全科医生能够通过电话、在线消 α=0.10 的水平下对两种治疗方法的有效率差异进行
息留言、门诊等多种方式与患者沟通，监督患者实施多 检验，在双侧检验的情况下，需要最小样本量为：
学科管理计划，并向骨科医师报告异常变化以及时调整 n 1 =n 2 =16。
干预措施。在多学科干预后 2、4、8 周对患者的临床症 2.2 研究对象 选取 2019 年 7 月至 2020 年 7 月，在
状、生活质量及用药情况进行综合评估，根据综合评估 上海市定海、大桥社区卫生服务中心全科门诊，以及杨
结果更新患者的干预计划，并制定多部门管理策略，进 浦区中心医院骨科门诊就诊的膝关节炎患者 80 例为研