Page 129 - 2022-19-中国全科医学
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           压基层诊疗指南（2019 年）》提出的转诊指征             ［5］ 向上转诊患                       表 1 患者 OGTT 结果
           者。在患者回到社区后，全科通过对危险因素 / 不良生活方式                       Table 1 Results of oral glucose tolerance test of this case of resistant
                                                               hypertension
           进行干预、实施规范化药物治疗、引导患者与家庭医生团队
                                                                                     糖负荷后    糖负荷   糖负荷    糖负荷
           签约对其进行规范管理，最终助力患者实现血压控制逐渐达                                项目         空腹    30 min  后 1 h  后 2 h  后 3 h
           标。通过案例分享，旨在为在岗全科医生或参加全科住院医                            血糖（mmol/L）     5.9    10.8   10.7  8.5    6.3
           师规范化培训的学员诊治 RH 患者提供思路和借鉴。                            血胰岛素（μU/ml）     17.16  225.00  296.00  142.00  26.94
           1 案例资料                                                 注：OGTT= 口服葡萄糖耐量试验；血糖参考范围为空腹≥ 3.9
           1.1 问诊内容 患者男性，48 岁，公司职员，因“血压升高                      mmol/L 且≤ 6.1 mmol/L，糖负荷后 30 min<11.1 mmol/L，糖负荷后
           5 年，加重伴头晕半年”于 2020-03-18 前来就诊。                      1 h<11.1 mmol/L，糖负荷后 2 h<7.8 mmol/L，糖负荷后 3 h ≥ 3.9 mmol/L
                                                               且≤ 6.1 mmol/L；血胰岛素参考范围为空腹（基线）5~20 μU/ml，糖
               （1） 现 病 史： 患 者 5 年 前 体 检 时 测 血 压 140~150/90
                                                               负荷后 30~60 min 达到基线值的 8~10 倍，糖负荷后 3 h 逐渐恢复至基
           ~96  mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），无不适，未诊治。3 年前
                                                               线水平
           起血压升高明显，最高至 170/110 mm Hg，间断应用多种药物。
           近半年血压控制不佳，在三联用药〔硝苯地平缓释片 20 mg、                      表 2 患者心电图、腹部超声、胸部 X 线片、动态血压、颈动脉血管
           2 次 /d+ 复方利血平氨苯蝶啶片（0 号）1 片 /d+ 比索洛尔                 超声结果
                                                               Table 2 Results of ECG，abdominal ultrasound，chest X-ray，
           5 mg/d〕的情况下，血压波动在 150~170/100~110 mm Hg，时
                                                               ambulatory blood pressure，and carotid artery ultrasound of this case of
           感头晕、乏力，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。1 个月                         resistant hypertension
           前降压联合用药方案调整为硝苯地平控释片 60 mg/d+ 富马酸                         项目                    检查结果
           比索洛尔 5 mg/d+ 培哚普利吲达帕胺 1 片 /d，血压仍在 150                   心电图       窦性心律，T 波改变
           /100 mm Hg 左右。病程中无肢体麻木、夜尿增多、心慌、胸闷，                    胸部 X 线片     双肺纹理粗乱，余未见明显异常
           无阵发性出汗、面色苍白，无肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿，                         动态血压监测      24 h 平均血压 142/88 mm Hg，血压昼夜节律消失
           无皮肤暗褐、毛发异常。自觉睡眠和饮食状况良好，夜间打鼾，                         颈动脉血管超声      双侧颈总动脉多发混合斑块
           精神欠佳。二便正常。近 1 年体质量增加 5 kg。                             腹部超声       脂肪肝，双肾形态大小未见异常
               （2）既往史：无糖尿病、心脑血管病疾、肾脏疾病史。                          注：1 mm Hg=0.133 kPa
           5 年前曾查出患有血脂升高，未治疗。
               （3）个人史：平素不运动；口味偏咸，摄盐约 8~10                          依据《高血压基层诊疗指南（2019 年）》对 RH 的定义：
           g/d；有吸烟史 15 年，约 20 支 /d；有饮酒史 15 年，以饮啤酒              在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的
           为主，约 500 ml/d。                                      3 种降压药物（包括 1 种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周血压仍
               （4）家族史：母亲患有高血压、糖尿病，同胞中 1 人患                     在目标水平之上，或至少需 4 种降压药物才能使血压控制达
           高血压。否认其他家族遗传病史。                                     标，称之为 RH    ［5］ 。根据患者目前情况：在“硝苯地平控释
               （5）社会心理因素：家庭和睦，工作顺利，无经济和心                       片 60 mg/d+ 富马酸比索洛尔 5 mg/d+ 培哚普利吲达帕胺 1 片 /d”
           理负担。                                                方案下，血压仍在 150/100 mm Hg 左右；联用 4 种降压药物，
           1.2 体格检查与实验室检查                                      血压控制仍未达标（诊室血压≥ 140/90 mm Hg，或家庭自测
           1.2.1 体格检查结果 体温 36.5° C，脉搏 83 次 /min，呼吸             血压≥ 135/85 mm Hg）。因此，初步诊断可考虑为 RH。
           18 次 /min，血压 152/94 mm Hg，身高 1.67 m，体质量 77 kg，      2.2 思路 2：心血管风险评估、分层 为何要进行心血管风
                                2
           体质指数（BMI）27.61 kg/m ，颈围 48 cm，腰围 92 cm，臀围           险评估、分层？如何对高血压患者进行心血管风险评估并分
           102 cm。精神状态一般，营养状态佳。皮肤黏膜颜色正常，                       层？此患者目前的心血管风险等级如何？
           甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈动脉未闻及血管杂音。                            （1）大部分高血压患者还存在除血压升高外的其他心血
           心肺及腹部查体均无异常。四肢活动正常。双下肢无水肿。                          管危险因素。因此，高血压患者的诊治不能仅关注血压水平，
           1.2.2 实验室检查结果 （1）血常规、尿常规、肝功能、电                      还需对患者进行心血管风险评估并分层，这有利于确定降压
           解质、甲状腺功能检查结果正常。（2）肾功能：血肌酐 84                        治疗启动的时机，优化降压治疗方案，确立更适合患者的血
           μmol/L，血尿酸 443 μmol/L。（3）血脂四项：总胆固醇（TC）              压控制目标，进而有助于实现对患者的综合管理、患者获益
           5.96 mmol/L，三酰甘油（TG）3.9 mmol/L，高密度脂蛋白胆固             最大化。（2）根据《高血压基层诊疗指南（2019 年）》的建议，
           醇（HDL-C）1.43 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）                心血管风险评估及分层应从“高血压分级”“心血管危险因
           3.75 mmol/L。（4）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、心电图、                 素”“是否存在靶器官损害”“是否并存临床疾病”4 个方面
           腹部超声、胸部 X 线片、24 h 动态血压监测、颈动脉血管超                     进行 ［5］ 。根据上述提供的资料，患者中年男性，血压分级属
           声结果见表 1~2。                                          于 3 级高血压（舒张压≥ 110 mm Hg），目前已知的心血管
           2 诊疗过程及思路                                           危险因素有吸烟、糖耐量异常（空腹血糖 <7.0 mmol/L+ 糖负
           2.1 思路 1：初步诊断 根据案例所提供的资料，RH 的诊断                     荷后 2 h 血糖≥ 7.8 mmol/L 且 <11.1 mmol/L）、腹型肥胖（腰
           成立吗？ RH 的定义（诊断标准）是什么？                               围≥ 90 cm）、血脂异常（TG ≥ 2.3 mmol/L），其他危险因素、
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