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           靶器官损害及伴发临床疾病情况暂时不清楚。目前此患者的                          以明确其有无继发性高血压。待患者回到社区后，进一步从
           心血管风险等级为极高危。                                        生活方式等方面对患者进行干预和管理。（2）依据《高血压
           2.3 思路 3：血压控制不佳原因的探索 患者诊断为 RH，心                     基层诊疗指南（2019 年）》中“经社区初诊，疑似为继发性
           血管风险等级为极高危，目前血压控制未达标。那么，影响                          高血压患者应转出”这一要求           ［5］ ，于 2020 年 3 月，经双向
           血压控制不良的常见原因有哪些？该患者存在哪些可能导致                          转诊通道，患者成功转诊至上级医院高血压专科接受进一步
           血压控制不良的因素？                                          诊治。高血压专科检查结果见表 4。
               （1）对于任何一个血压控制不佳的患者，全科医生都应                       2.5 思路 5：转回基层医疗卫生机构后，综合分析，再次评
           该从影响血压控制不良的常见原因展开分析，以尽量找到并                          估心血管风险，制定策略 针对此患者存在的上述问题，全
           控制影响血压控制不良的因素。其中，鉴别出继发性高血压，                         科医生应制定什么样的治疗策略？
           并给予相应的治疗是控制 RH 的关键环节之一。对所有 RH 患                     2.5.1 进一步综合分析、评估 （1）患者系中年男性（48
           者应警惕继发性高血压发生的可能性，需要注意从患者的病                          岁）；因“血压升高 5 年、加重伴头晕半年”前来就诊，血
           史、症状、体征及常规实验室检查结果中排查继发性高血压。                         压最高可达 170/110 mm Hg，平素血压控制不佳。（2）存在
           （2）依据《高血压基层诊疗指南（2019 年）》列举的可能引                      不良生活方式，如吸烟、饮酒（史）、长期不运动、高盐饮食，
           起患者血压控制不良的原因         ［5］ ，分析此患者存在的相关因素，             以及高血压、糖尿病家族史。（3）患者就诊时，血压 152
           见表 3。                                               /94 mm Hg、颈围 48 cm，体型肥胖。（4）实验室检查：动态
                                                               血压监测结果显示，24 h 平均血压为 142/88 mm Hg（平均收
             表 3 影响血压控制不良的常见原因及此患者存在的相关因素                      缩压≥ 130 mm Hg ，平均舒张压≥ 80 mm Hg），血压昼夜节
           Table 3 Common causes of poor blood pressure control and related factors
           in this patient                                     律消失；血脂检查结果提示，TG 升高，TC 和 LDL-C 边缘升
                                                               高（TC ≥ 5.2 mmol/L 且 <6.2 mmol/L，LDL-C ≥ 3.4 mmol/L 且
                                               此患者存在
             常见原因             具体因素
                                               的相关因素           <4.1 mmol/L）；OGTT 结果提示，糖耐量异常，胰岛素水平（糖
           血压测量方法 未配合采用诊室外血压监                      否           负荷后）高于参考范围；24 h尿皮质醇水平高于参考范围（≥90
           不正确        测 ——ABPM 或 HBPM， 以 排                     μg/24 h）；行颈动脉超声检查发现双侧颈总动脉斑块形成；
                      除白大衣高血压及假性高血压
                                                               行颅脑 MRI 检查发现有陈旧性腔隙性脑梗死；多导睡眠图
           患者治疗依从 未按医嘱服药                           否
           性差                                                  （PSG）监测结果提示，存在轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。
           是否服用影响 使用如甘草、非甾体抗炎药、                    否               根据继发性高血压的发病原因，结合患者现有症状与体
           血压的药物      口服避孕药、类固醇药物、环                            征，以及其实验室检查结果，可排除其患肾性高血压、皮质
                      孢素、促红细胞生成素、麻黄
                      素类等药物                                    醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能
           存在不良生活 高盐摄入、大量吸烟、作息不 高盐摄入（食盐摄                       亢进症的可能性。考虑到患者体型肥胖，颈围超出参考范围，
           方式或并存临 规律、过度焦虑、长期失眠、 取≥ 6 g/d）、大量                   夜间打鼾明显，结合 PSG 监测结果，可判断患者存在轻度睡
           床疾病        重度肥胖、慢性疼痛、高脂血 吸烟、作息不规律，
                      症、糖尿病等                 肥胖、高脂血症、
                                             糖耐量异常、过量                       表 4 患者高血压专科检查结果
                                             饮酒                Table 4 Results of the examinationsof this case by hypertension
           是否存在高血 药物用量不足或未使用利尿剂                    否           department of a higher-level hospital
           压药物治疗不 或联合用药方案不正确                                       项目                      结果
           充分
                                                                                                     -1
                                                                                  -1
                                                                                     -1
                                                                                                        -1
                                                               血浆肾素       1.56 ng·ml ·h （基础），2.37 ng·ml ·h （立位）
           寻找继发性高 睡眠呼吸暂停综合征、原发性 存在夜间打鼾情况，
           血压的线索      醛固酮增多症、肾实质性高血 其他？                        血、尿醛固酮 血醛固酮 113.7 ng/L（基础），199.9 ng/L（立位）；
                      压、肾血管性高血压、嗜铬细                                       尿醛固酮 10.06 μg/2 L
                      胞瘤、精神心理因素所致的难                            血、尿皮质醇 血皮质醇水平及昼夜节律：139.0 μg/L（8：00），
                      以控制的高血压                                             87.0 μg/L（16：00），28.0 μg/L（24：00）；
              注：ABPM= 动态血压监测，HBPM= 家庭血压监测                                 1 mg 地塞米松抑制试验血皮质醇水平 17 μg/L
                                                                          （8：00）；24 h 尿皮质醇 114.8 μg/24 h
               从上表可以看出，此患者存在不良生活方式、多病共存现                       尿蛋白        尿清蛋白肌酐比值 3.38；24 h 尿蛋白（定量）100
                                                                          mg/1.5 L
           象，以及夜间打鼾的情况。同时查体发现颈围增粗（>38 cm）
                                                               动态血压监测 24 h 平均血压 144/90 mm Hg，血压昼夜节律消失
           等继发性高血压的线索，因此不能排除其患继发性高血压的
                                                               心脏彩色超声 左心室舒张功能减退，左心室射血分数 65%
           可能性。
                                                               eGFR       在参考范围内
           2.4 思路 4：是否需要转诊及转诊指征 针对此患者存在的
                                                               颅脑 MRI     陈旧性腔隙性脑梗死
           上述情况，下一步应如何处理？处理结果是什么？
                                                               PSG        轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征
               （1）在排查了上述引起血压控制不佳的因素后，考虑患
                                                               CTA        肾动脉血管未见异常
           者可能存在继发性高血压。根据《高血压基层诊疗指南（2019                       肾上腺 CT     两侧肾上腺对称，密度均匀，未见异常
           年）》规定的社区初诊高血压转出条件              ［5］ ，首先需要将患者            注：eGFR= 估算的肾小球滤过率，PSG= 多导睡眠图，CTA= 计
           向上转诊至心血管专科或高血压专科，进一步完善相关检查，                         算机断层扫描血管造影
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