Page 132 - 2022-19-中国全科医学
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           居民多存在食盐摄入量普遍过高、吸烟、酗酒、久坐不动等                          全科医生应通过各种途径加强相关知识学习，并熟练掌握有
           情况，这些因素在高血压的形成和发展中起着重要作用，并                          关知识。需要注意：（1）继发性高血压和原发性高血压是可
           可导致血压控制不良。但现实中，改变不良生活方式是非常                          以并存的；（2）全科医生应加强对患者的随访观察，部分继
           困难的，即使患者努力尝试去改变生活方式，但取得的效果                          发性高血压患者可能无法早期确诊；（3）不要根据单一实验
           常难以令人满意。全科医生与签约患者有着良好的信任基础，                         室检查结果做出确诊判断；（4）应注意实验室检查结果对继
           保持着良好的沟通，全科医生在健康生活方式宣教和指导方                          发性高血压的诊断是否具有临床价值。
           面具有优势，也应发挥重要作用。全科医生应践行“防”“控”                            综上，RH 常合并多种严重靶器官损害，RH 患者存在更
           并重的理念，不断向患者强调不良生活方式的危害，倡导健                          高的心血管事件发生风险。全科医生在临床工作中：要掌握
           康的生活方式。（2）药物诱发的血压升高，也时常被全科医                         并能熟练分析造成患者血压控制不佳的原因；对继发性高血
           生所忽略，实际上，在临床中，这种情况屡见不鲜，特别是                          压的识别能力较弱是其面临的主要困境。RH 病因评估作为
           在伴有多种基础疾病的老年高血压患者中更为常见。首先，                          RH 防治的核心内容，全科医生应予以足够的重视，而非仅关
           全科医生应具备这种意识和这方面的知识，要主动询问患者                          注降压治疗本身。随着研究和医疗手段的不断更新，越来越
           日常服用的药物有哪些，并判断其中有无可能影响患者血压                          多的继发性高血压患者被发现。但由于基层医疗卫生机构医
           控制的药物。另外，随着联合用药种数的增加，患者潜在不                          疗设备短缺、全科医生相关知识缺乏，全科医生很难对继发
           适当用药（PIM）的可能性增大，不合理用药风险上升。全                         性高血压患者做出明确诊断。全科医生在 RH 患者诊治工作
           科医生应依据《美国老年医学会 2019 版潜在不适当用药的                       中要将详细问诊与查体相结合，并充分利用可及资源对其进
                   ［12］
           Beers 标准》  和《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017                  行初步筛查，有的放矢做好双向转诊，做实做好家庭医生签
              ［13］
           版）》 来判断患者，尤其是老年患者是否因PIM造成药物-药                       约服务工作，进而获得患者的信任。为了不断提高居民对家
           物 / 综合征相互作用而出现血压增高。再次，由于个体差异，                       庭医生签约服务的获得感和满意度，全科医生不仅要助力患
           同一药物对不同患者血压水平产生的影响不尽相同。全科医                          者实现血压控制达标，还要致力于改善其健康与生活质量，
           生需要评估患者服用每种药物的必要性，若必须使用，那么                          这也对全科医生提出了更高的要求。本研究通过对 1 例社区
           即使知晓该药物的服用将影响患者的血压控制，也不能停用。                         首诊 RH 案例进行讨论，在聚焦 RH 病因评估的同时，引申出
           若为非必要性用药或仅需短期服用，全科医生可以考虑停用                          多种问题，旨在为全科医生提供首诊 RH 的全科诊治思路，
           该药物或者做出阶段性处理，如实施药物重整、处方精简等。                         此诊治思路对其他血压控制不佳的患者也有一定的借鉴意义。
           （3）全科医生应动态评估患者的药物治疗方案是否合理，药                         全科医生应勤于思考、善于钻研，尽量使 80% 左右的健康问
           物剂量、联合用药方案或利尿剂的使用是否恰当。虽然《高                          题可以在基层医疗卫生机构得以解决，最终助力实现分级诊
           血压基层诊疗指南（2019 年）》中对高血压治疗方案做出了                       疗、医患“共赢”。
           明确要求   ［5］ ，但在临床实践中，全科医生还是要根据患者的                        作者贡献：陈瑒负责案例的收集、论文撰写与修订，并
           具体情况制定、动态调整方案，对患者实施个体化治疗，从                          对文章负责；杜雪平负责文章内容的审校。
           而使患者获益最大化。                                              本文无利益冲突。
           4.3 RH 致病因素评估重点——有无患继发性高血压的可能                       参考文献
            继发性高血压是导致 RH 的主要原因之一，是评估内容的                        ［1］中国心血管健康与疾病报告编写组 . 中国心血管健康与疾病报
           重中之重。全科医生在诊治 RH 的过程中，要考虑继发性高                            告 2019 概要［J］.  中国循环杂志，2020，35（9）：833-854.
           血压的可能性    ［14］ 。第一，全科医生应运用所学知识、技能和                      DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.001.
           自身经验对每位高血压患者进行关于继发性高血压的排查，                              The Writing Committee of the Report on Cardiovascular Health and
                                                                   Diseases in China. Report on cardiovascular health and diseases in
           仔细评估患者的病史、生活方式、社会心理因素，以及体格
                                                                   China 2019：an updated summary［J］. Chin Circul J，2020，35（9）：
           检查与实验室检查的结果。对有提示性的临床特征进行采集
                                                                   833-854. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.001.
           对于疾病的判断非常重要，全科医生需要通过详细的问诊和
                                                               ［2］ARMARIO P，CALHOUN D A，OLIVERAS A，et al. Prevalence
           查体，了解患者的主要症状及起病经过，在此基础上建立诊
                                                                   and clinical characteristics of refractory hypertension［J］.
           断假设，并加强对重点人群的筛查           ［15］ 。第二，根据“蛛丝马迹”
                                                                   J  Am  Heart  Assoc，2017，6（12）：e007365.  DOI:
           找到线索后，怀疑为继发性高血压患者，需转诊至上级医院                              10.1161/JAHA.117.007365.
           接受专科检查，以减少漏诊、误诊。同时也应避免无效转诊，                         ［3］TSIOUFIS C，KASIAKOGIAS A，KORDALISA，et al. Dynamic
           进而减少对医疗资源的浪费。一旦厘清了导致 RH 的原因，                            resistant hypertension patterns as predictors of cardiovascular
           将有助于解决患者存在的血压控制不佳这一问题。因此，全                              morbidity：a 4-year prospective study［J］. J Hypertension，
           科医生要熟悉继发性高血压的临床表现及其防治的病理生理                              2014，32（2）：415-422. DOI：10.1097/hjh.0000000000000023.
           基础，严格按照规范要求开展筛查工作，切不可盲目开具实                          ［4］CAREY R M，CALHOUN D A，BAKRIS G L，et al. Resistant
           验室检查项目，应尽量避免造成医疗资源的浪费                ［16］ 。继发性          hypertension：detection，evaluation，and management. A scientific
           高血压应在出现提示性症状和体征时考虑，全科医生应仔细                              statement from the American Heart Association［J］. Hypertension，
                                                                   2018，72（5）：e53-90. DOI：10.1161/HYP.0000000000000084.
           甄别，进而提高继发性高血压的检出率，避免延误患者病情。
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