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           眠呼吸暂停低通气综合征。                                        血糖、血脂控制目标      ［8-9］ ，控制血压（<130/80 mm Hg）、血糖（空
               综合上述情况，按照《高血压基层诊疗指南（2019 年）》                    腹血糖 4.4~7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖 <10 mmol/L），糖化血
           建议的标准再次对患者进行心血管风险评估               ［5］ ，患者的心血        红蛋白（<7%）、血脂（LDL-C<1.8 mmol/L）达标，实施抗
           管风险等级仍为极高危。                                         血小板药物治疗等。在确保患者合理用药的同时，加强对患
           2.5.2 制定策略 （1）去除影响血压控制不良的因素，如吸烟、                    者血压、空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、LDL-C
           饮酒、高盐饮食、长期不运动、肥胖等，改善睡眠呼吸暂停                          等指标达标情况的监测，观察患者不良反应的发生情况，早
           低通气综合征等。（2）治疗轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。                        期发现高血压导致的心（左心室肥厚）、脑、肾脏、血管（颈
           根据该患者的目前情况：①根据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停                          动脉斑块）等靶器官损害，积极防治相关并发症。
           基层诊疗指南（2018 年）》，首先应指导患者减重，睡眠时                       2.6.4 以家庭为单位的健康管理 对患者家庭成员进行健康
           采取侧卧位，同时可以适当地抬高床头，并嘱患者一定要戒烟、                        教育，鼓励其改变不良生活方式；提倡低盐、低脂、低糖饮食，
           戒酒，从而取得良好的治疗效果；②如果患者存在其他引起                          指导其自行监测血压与血糖，建议其每年接受 1 次健康体检。
           睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因，须接受专科诊治，如对                          2.6.5 加强对患者的随访观察 实行预约制就诊，每月提供 1
           鼻部阻塞性疾病进行干预、治疗，对咽扁桃体肿大等进行处理；                        次“面对面”随访服务。患者就诊当日打印预约单，确定下
           ③调节血脂，应用抗血小板药物，同时建议患者检测血同型                          次就诊时间及下一步的诊疗计划，向患者强调家庭自我血压
           半胱氨酸水平，若同型半胱氨酸≥ 10 μmol/L，可诊断为“H                    监测的重要性。全科医生平日通过“健康通”（手机 App）
           型高血压”，此时应加服叶酸（0.8 mg/d）以预防心脑血管疾                     与患者进行沟通，须随时关注患者的病情变化及需求。
           病 ［6］ 。（3）选用适当的联合降压方案。在执行策略（1）、                     3 社区规范化管理成效
           （2）的基础上：①目前可继续使用原来的 4 种降压药物联用                          通过半年的规范化管理：患者能够做到规律服药、清淡
           方案；②如果 4 种药物联合治疗的效果不甚理想，可加用螺                        饮食（食盐量 6 g/d 左右）；体质量减至 67 kg，BMI 降至 24
                                                                  2
           内酯 /α- 受体阻滞剂 / 交感神经抑制剂（可乐定），或可适                     kg/m ，腰围降至 86 cm，已戒烟，偶尔少量饮酒，每天坚持运
           当增加药物剂量；③采用上述降压策略进行治疗后，血压控                          动 1 h 左右，家庭血压监测血压控制在 120~130/74~80 mm Hg，
           制仍未达标者，应再次转诊至高血压专科接受诊治。                             血糖达到参考水平，精神状态佳；家庭成员积极践行健康生
           2.6 思路 6：基层医疗卫生机构该如何管理此患者？ 应为                       活方式。
           其建立健康档案，引导其与家庭医生团队签约，按照《国家                          4 讨论
           基层高血压防治管理指南 2020 版》的要求对其进行社区规范                          RH是高血压管理中的一种特殊状态，而非一种特殊疾病。
           化管理  ［7］ ，重点干预内容如下。                                 从诊治经过来看，全科医生要重点关注引起患者血压控制不
           2.6.1 健康指导，改变不良生活方式 团队护士评估并掌握                       良的可能原因，特别是要明确其有无患继发性高血压的可能，
           患者的生活方式，针对发现的问题，制定干预计划。（1）提                         从而能够有针对性地对患者进行治疗，做到有的放矢，而非
           倡低盐〔使用盐勺（每勺约 6 g），逐渐减少食盐摄入量直至                       单纯依靠增加降压药物的品种和剂量来实现对患者血压的有
           达标（<6 g/d）〕、低脂、低糖、低嘌呤饮食，补充富含钾、                      效控制。
           钙及维生素 C 的食物。（2）劝导患者戒烟，向患者详细讲述                       4.1 全科医生需要鉴别 RH 的“真”与“假” 美国心脏协
           吸烟的危害及戒烟的好处，于患者每次就诊时评估其戒烟意                          会（AHA）发布的新版《2018 AHA 难治性高血压的诊治管理
           愿，必要时可将其转诊至戒烟门诊；限制饮酒，每日酒精量                          科学声明》    ［4］ 及《2020 版加拿大难治性高血压管理指南》          ［10］
           <25 g，适量饮酒后仍有血压明显升高表现者应戒酒。（3）                       明确指出了引发假性 RH 的常见原因，主要包括以下 3 点：（1）
                                                         2
           减轻体质量，体质量、BMI、腹围应分别控制在 24 kg/m 、                    服药依从性差及治疗惰性。RH 患者常服用≥ 3 种药物，较高
           66 kg、89 cm 以下。（4）增加体育活动时间，鼓励患者每周                   的服药频率、过高的药品费用支出、对药物的耐受程度低、
           进行 3~5 次、每次≥ 30 min 的中等强度有氧运动（如快走、                  对高血压的重视程度低及长期服药产生的惰性等，都会导致
           慢跑、游泳等），运动时的适宜心率（次 /min）为（220- 年龄）                  患者服药依从性大幅降低。对于此类患者，全科医生需要和
           ×（60%~70%），运动需遵循循序渐进、持之以恒的原则。（5）                    患者沟通、共同制定管理计划，并监督患者执行，以避免上
           保持心理平衡，减少不必要的应激。                                    述情况的发生。（2）白大衣现象。白大衣高血压患者在诊室
           2.6.2 注重沟通，提升服务质量，提高患者的依从性和对全                       测得的血压常高于实际值，这也很容易给全科医生造成一种
           科医生的信赖感 指导患者应用正确的血压测量方法监测血                          患者血压控制不佳的假象。动态血压监测和家庭血压监测对
           压，并养成记录的习惯；明确药物的正确使用方法（服药时间、                        于诊断白大衣高血压或排除假性 RH 非常关键               ［11］ 。在诊断
           剂量及频次）及常见不良反应，如服用钙离子拮抗剂可引起                          RH 前，都需要为患者正确测量血压，并结合动态血压监测和
           下肢水肿、服用利尿剂可引起电解质紊乱、服用抗血小板药                          家庭血压监测结果对其进行综合评估。
           物可引起出血、服用他汀类药物可引起转氨酶及肌酸激酶升                          4.2 在排除了假性 RH 的基础上，全科医生要对 RH 患者进
           高、服用降糖药可引起低血糖反应等，叮嘱患者注意观察药                          行进一步诊断、评估 （1）评估不良生活方式。不良生活方
           物的不良反应并及时反馈。                                        式是造成患者血压难以控制的常见原因。随着社会经济的发
           2.6.3 强调个体化、综合性、持续性的管理 确定患者的血压、                     展和居民生活方式的改变，我国肥胖、焦虑患病率快速增长，
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