Page 10 - 中国全科医学2022-16期
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的生活方式难以发生改变 ［19］ ，故需要借助复杂性科 纳入管理约 7 万人。
学理论和方法构建慢性病管理模式。 4 小结
本研究团队结合国外慢性病管理模式和慢性病管 “全科医学 +”紧密型医共体下慢性病管理模式
理经验，基于我国国情，在佛山市里水地区（一个约 的可借鉴之处，在于其重视全科医生团队，以慢性
有 60 万人口的区域）探索紧密型医共体下慢性病管 病二级预防为全科医生的主阵地，并充分发挥紧密
理模式。该模式以全科医生团队为服务主体，以疾 型医共体优化配置医疗资源的优势，实现了慢性病
病早筛为“抓手”，以紧密型医共体内全科医生团 管理的“关口前移”，为有效控制慢性病发病率提
队的慢性病服务能力、医疗卫生资源配置和使用效 供了有力支撑。与其他模式相比，该模式在借鉴国
率为研究内容 ［23-24］ ，运用复杂性科学技术和方法 ［25］ ， 外典型慢性病管理模式的基础上，凝练出了关键要
以医共体内居民健康档案、体检档案、电子病历、 素，并将我国大力推进的家庭医生签约服务和紧密
医保等信息为数据基础，基于“医学 / 流行病学和行 型县域医共体建设有机统一起来，可以为其他地区，
为 / 社会科学”的组合理论框架开展研究。在医学 / 流 尤其是已建立紧密型医共体的地区，开展慢性病管
行病学方面，借助全科医学 / 流行病学理论体系和复 理工作提供借鉴。
杂性科学技术，解决慢性病在个人、家庭、社区中 作者贡献：刘杨、肖革新、杜庆锋负责文章的构
风险识别与控制问题，做到及早识别慢性病在个人、 思与设计；肖菊姣、陈东进行资料的收集与整理；
家庭、社区中的分叉点，从而为慢性病防控提供科 刘杨、王凯撰写论文；高剑波、林妮、王慧君、杜
学依据；在行为 / 社会科学方面，借助复杂网络技术 庆锋进行论文的修订，负责文章的质量控制与审校，
研究医共体内医、患间的就医网络性质，分析就医网 对文章进行监督管理。
络行为，由此设计网络节点和边，提升就医网络效能。 本文无利益冲突。
最终，达到提升慢性病早发现率、延缓并发症发生、 参考文献
控制区域医保经费过快上涨、改变患者自我健康管 ［1］ZHOU M，WANG H，ZENG X，et al. Mortality，morbidity，and
理意识及行为的目标，实现医共体内居民的全人群、 risk factors in China and its provinces，1990—2017：a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2017［J］. Lancet，
全周期、全方位健康管理（图 1）。 2019，394（10204）：1145-1158. DOI：10.1016/S0140-
在模式开展成效方面：（1）团队针对消化道早癌， 6736(19)30427-1.
以全科医生为抓手，构建了基于医共体服务平台的 ［2］国务院新闻办公室 . 《中国居民营养与慢性病状况报告（2020
年）》 发 布 会［EB/OL］. ［2021-04-05］. http://www.scio.gov.
全生命周期健康管理服务模式，使得里水地区的筛
cn/xwfbh/xwbfbh/wqfbh/42311/44583/index.htm.
查例数和早癌筛查检出率位于全国前列，位于广东 ［3］人民日报 . 我国已建成县域医共体 4 028 个［EB/OL］. ［2021-
省首位；（2）针对胰岛素抵抗相关慢性病，目前已 04-05］. http://www.gov.cn/xinwen/2021-06/04/content_5615449.
图 1 佛山市里水地区的“全科医学 +”紧密型医共体下慢性病管理模式
Figure 1 The general practice plus compact medical consortium-based chronic disease management model used in Lishui Town，Foshan
