Page 8 - 中国全科医学2022-16期

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care model，CCM） ［12］ 、慢性病创新照护框架 CDSMP 作为主动健康模式的“1 人转”，患者在专
（innovative care for chronic conditions framework， 业人员指导下实现自主健康管理，对患者个人的素质
ICCC） ［13］ 、慢性病自我管理计划模型（chronic 要求高，该模式在澳大利亚推广较好，得到了国家政
disease self-management program，CDSMP） ［14］ 、 策和财政资金的支持，并设立了健康自主管理门诊；
同伴支持管理模式（peer support programs manage ICCC 是构建一套慢性病照护的卫生健康保障系统，
chronic disease）、专业人员指导的团体交流管理模 保证患者和家属、社区同伴、医护团队的“3 人转”
式（professional-led group visits）、同伴辅导等，其 协同合作。
中前3种应用较为广泛，其他模式多为配合使用 ［15-16］ 。 在我国政府大力推进紧密型县域医共体建设和家
对前 3 种模式的剖析见表 2。 庭医生签约服务的现实背景下，结合对上述慢性病
为了更好地探索适合我国县域的慢性病管理模 管理模式的剖析，认为 ICCC 模式比较适合目前我国
式，本研究从管理学视角，以“管理模式（management 县域医共体系统。依托县域医共体开展 ICCC 模式，
system，MS）= 管理理念〔f（i）〕+ 系统结构〔f（o）〕+ 操 可以保持慢性病管理服务的连续性，但要在 ICCC 模
作方法〔f（s）〕”为框架 ［17］ ，系统梳理国外经典 式基础上更加注重二级预防，CCM 和 CDSMP 可以作
慢性病管理模式及发达国家慢性病管理经验。通过分 为辅助模式。
析发现：CCM 是医疗保险推动的患者与医护团队的“2 2.2 发达国家慢性病管理经验分析 国际上，慢性
人转”，以药物干预为主，旨在预防慢性病的并发症； 病防控取得较好成效的国家有芬兰 ［18-19］ 、美国 ［10］ 、

表 1 我国慢性病管理的演变过程
Table 1 The development of chronic disease management in China
阶段划分 标志事件 特点 工作重点 工作成效 存在问题
专家科研探索 1959 年的全国性高血压流行 以专家科研攻 开展心脑血管、 1969 年的北京首都钢铁公司社区人群 慢性病防治未被纳入
阶段（1959— 病学调查和营养调查，标志 关、大医院的 糖尿病的早期 心脑血管病防治、1986 年的大庆糖尿 政府工作
1993 年） 着慢性病防治相关工作启动 临床治疗为主 筛查与防治 病预防研究，影响世界
管理网络建立 1994 年，卫生部疾病控制司 管理机构不断 开展心脑血管 2008 年，我国省、地区和县级疾病预 疾病治疗管理优先于
阶段（1994— 设立慢性非传染性疾病控制 增加，政策不 疾 病、肿 瘤 防 防与控制中心设慢性病防控科（所）的 生活方式危险因素干
2008 年） 处，标志着慢性病防治被纳 断出台 治工作 比 例 分 别 为 100.0%、62.8%、43.7%， 预、疾病早期筛查等
入政府工作 国家慢性病防治网络基本建成
专项经费支持 《国家基本公共卫生服务规 社区卫生服务 高度重视高血 基本公共卫生服务提供的 14 项服务中 我国用于慢性病预防
阶段（2009— 范（2009 年版）》发布，国 中心的慢性病 压、 糖尿 病 患 有 5 项与慢性病直接或间接相关，包括 的费用仅占慢性病卫
2016 年） 家人均基本公共卫生服务经 防控能力得到 者的健康管理 开展健康教育与健康促进、高血压及糖 生费用的 1.26%
费标准每年 15 元，逐年增加 加强 尿病管理等
国家规划落 《中国防治慢性病中长期规 突出政府和区 “早癌”筛查， 我国开始全面探索慢性病防控，建立了 财政经费多投入在一
实阶段（2017 划（2017—2025 年）》发布， 域医疗生态系 健康环境建设， 一批国家慢性病防控示范区，出现了一 级和三级预防，基层
年至今） 首次以国务院名义印发慢性 统在慢性病防 对肥胖的关注 些防控好的典型社区，杭州是全国第一 二级预防（筛查、早
病防治专项规划 控中的作用 度增加 个出现糖尿病发病率拐点的城市 期诊断与非药物干预）
尚欠缺

表 2 国外 3 种主要慢性病管理模式剖析
Table 2 Analysis of three major chronic disease management models in foreign countries
基本信息 系统结构 操作方法
管理模式 应用 管理理念 激励 输出效果
地点 时间 管理对象 管理主体 层级关系 干预措施 信息化
场景 方式
慢性病照护 美国 20 世 纪 患有 2 种或以 社区 医疗保险推 卫生保健团 市场化主 根据患者自身情况制定 绩效 智能的决 该模式已被世界众多国家引荐/应用，
模型（CCM） 90 年代 上慢性病的联 动的慢性病 队 包 括 护 导的团队 慢性病管理计划，帮助 薪酬 策支持与 在糖尿病、高血压、哮喘等常见慢性
邦医疗保险受 随访管理 士、药师、 协作 患者有效开展自我管理， 支付 临床信息 病管理中发挥了重要作用，但尚不能
益人 医生等 提高慢性病管理水平 系统 扭转慢性病“三高三低”态势
慢性病创新 中低 2002 年 签约的普适性 社区 全科医生主 全科医生团 全科医生 规范培养从事慢性病管 绩效 尚未体 能够改进生物学指标，在糖尿病、高
照护框架 收入 慢性病患者 卫生 导，将宏观政 队和社区合 主导的团 理的全科医生，为签约 薪酬 系化 血压管理方面效果明显；可降低心脏
（ICCC） 国家 服务 策、 中 观 组 作伙伴 队协作 的慢性病患者及其家庭 支付 病病死率，延长慢性心力衰竭患者平
机构 织、微观家庭 提供疾病管理、健康服 均寿命，节省医疗开支；改善患者生
/ 患者相结合 务和社区志愿服务 活方式和自我照护，甚至提高患者生
产技能和生活质量
慢性病自我 美国 20 世 纪 普适性慢性病 社区 基于自我效 健康培训师 培训与被 以健康教育课程为主， 绩效 培训网站 在骨关节炎防控方面取得成效
管理计划模 90 年代 患者 能理论的患 培训关系 培养个体的自我管理 薪酬
型（CDSMP） 者自我管理 技能 支付