Page 9 - 中国全科医学2022-16期

·1926· http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn

澳大利亚 ［20］ 、日本 ［21］ 等。芬兰通过制订国家政策 分析，发现：（1）一种慢性病管理模式的成功落地，
营造良好政策环境，采取改变食品种植结构和方式、 需要在一个明确的管理理念（如主动健康和连续健康
改善食品加工方式、使用营养标签优化超市食品摆 服务）下构建一套慢性病照护的卫生健康保障系统，
放、加强营养宣传等措施，经过 20 多年，极大降低 通过医疗健康服务，让居民和医生建立起契约联系，
了冠心病的危险因素风险和死亡率 ［18-19］ 。美国通过 同时畅通医患服务渠道，使居民可以在有健康问题
开展一级预防，提倡早期发现并完善相应技术，采取 时随时找到信任的医生进行咨询，这样可以不断提
包括改变饮食习惯、控烟、预防病毒感染、控制肥胖、 高居民的健康素养，进而预防或延缓慢性病的发生
限制酒精摄入、开展癌症早期筛查等措施，实现了 与发展；（2）在系统结构方面，应以全科医生为主体，
1998 年美国癌症死亡率的首次下降，2002—2004 年 提高基层全科医生的数量、质量；（3）在操作方法
大部分癌症死亡率呈下降趋势，结直肠癌降幅最大， 方面，应以二级预防为“抓手”，聚焦绩效激励制度，
肺癌开始下降。在心血管健康管理方面，美国强调非 如“医保包干”等，激励全科医生主动为居民的全
药物干预，对体质指数、体力活动、健康饮食和吸 生命周期健康提供服务。这些关键要素的凝练，为
烟等行为和总胆固醇、血压、血糖等指标进行管理 ［10］ 。 紧密型县域医共体下的慢性病管理提供了有益支撑。
日本通过营养立法等，对40~70岁人群进行特定体检， 3 “全科医学 +”紧密型医共体下慢性病管理模式
对存在健康问题者进行干预，如辞退超重 >6 个月且 的构建
减重仍不见效的员工，否则企业会被处以罚款，由 紧密型医共体建设要在“管健康”和“管费用”
此带动居民养成良好生活方式，进而降低慢性病发 双重目标下，倒逼县域医疗系统转变为适应慢性病
病率 ［21］ 。从发达国家近年来的慢性病防控指南特点 防治的模式，让医疗体系逐步从“以疾病为中心”
和演进来看，慢性病管理逐步从人群干预向个体化、 转变为“以健康为中心”。想要提高整个区域的居
精细化干预方向发展（表 3） ［22］ 。 民健康水平，需要推动紧密型医共体这一复杂、开放
美国、芬兰、日本的慢性病管理工作推进到了一 社会系统构建起分级诊疗制度，形成早期筛查、合理
级预防，但一级预防的实施难度较高。当前，我国专 诊治、有序就医的新格局，这些是与 ICCC 模式一致
科医生的主要职能定位在三级预防，公共卫生医生的 的。慢性病的形成是危险因素在人的全生命周期逐
职能定位在一级预防，二级预防存在明显缺位。县域 渐积累且不断作用于机体的过程，“健康—亚健康—
范围内的慢性病防控应该以全科医生为服务主体，实 疾病”具有一定的自然规律，前期可防、后期可控。
施二级预防，做好与一级预防和三级预防的协同发展。 慢性病的主要发病原因是不良生活方式，其相当于
综上，我国慢性病管理存在“缺钱、少人、模式旧” 一种迭代模式或运动模式，随着时间的累积会诱发
的问题，与发达国家相比仍存在较大差距。采用管 各种慢性病。而生活方式以复杂的方式嵌入社会环
理学框架对国外慢性病管理的可借鉴要素进行综合 境和自然环境中，如果没有社会环境的改变，居民

表 3 部分发达国家慢性病管理经验剖析
Table 3 Comparison of successful experiences in chronic disease management in some developed countries
基础信息 管理理念 系统结构 操作方法
国家 管理 输出效果
时间 疾病人群类型 缘由 理念 层级关系 干预措施 激励方式 信息化支持
主体
美国 20 世纪 癌症高危人群、心 面临医疗费用增长、 市场主导，医 病案管 市场化主导的横向合 注重慢性病患 绩效薪酬 健康管理平台和 延缓并发症发生，
80 年代 血管疾病患者 健康影响工业劳动力 学 / 流行病学 理师 作和政府支持的垂直 者，尤其是癌症 支付 用户端 APP、数 增强全民健康意
的双重挑战 理论框架 层级关系 患者的早期筛查 字药物 识，降低医疗费用
芬兰 1972— 心血管疾病、高血 北卡地区是全世界心 医学 / 流行病 全科医 采用“自下而上”和 改善人群生活、 参与者成 慢性病相关信息 慢性病死亡率下
1997 年 压、高脂血症等患 脏病死亡率最高的地 学和行为 / 社 生和公 “自上而下”相结合 行为方式，注重 就感 监测 降，风险因素减少，
者，吸烟群体 区，故开展目的为降 会科学的组合 共卫生 的双向沟通机制 慢性病患者及高 健康行为增加，医
低该地区心血管病的 理论框架 护士 危人群筛查 疗费用明显降低
发病率和死亡率
澳大 2005 年 癌症、糖尿病、心 约3/4的居民有1种 以全科医学为 全科 市场化主导的横向合 减少危险因素、 医疗保险 慢性病管理网络 改善患者健康结
利亚 至今 脏病、卒中和血管 或以上慢性病症状， 主体 医生 作和政府支持的垂直 疾病早期发现、 激励 和全科医生信息 局，提高患者生活
疾病、骨关节炎等 给国家带来前所未有 层级关系 急症管理、疾病 系统 质量
慢性病人群 的压力 护理
日本 1996 年 高血压、心血管疾 应对高度老龄化带来 法律权威和医 专科医 法律主导下横向合作 法规先行，体检 积分制和 全国慢性病危 日本慢性病问题得
至今 病患者、肥胖等生 的慢性病 疗福利相结合 生/医 的架构，渗透到日常 筛查，由专业保 惩罚/ 激 险 因 素 监 测 到较好控制，成为
活习惯疾病患者， 疗保险 生活 健师进行健康 励制度 系统 世界上最长寿的
以及 40~74 岁人群 机构 指导 国家