Page 7 - 中国全科医学2022-16期

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model used in Lishui Town with complexity science and analysis for resource integration，against the backdrop of promoting the
development of the compact county medical consortium and contracted family doctor services. We expect that our study could
provide new ideas for the research on chronic disease containment in China's primary care.
【Key words】 Chronic disease；Management model；General practice；Compact county medical community；
Complexity science

目前，慢性病已成为我国社区的常见病、多发病。 纳入政府工作，组建了全国慢性病管理网络阶段；
据统计，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近 再到《国家基本公共卫生服务规范》发布，有专项
70% ［1］ 。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》 经费支持慢性病管理阶段；最后到《中国防治慢性
显示，我国慢性病患者基数仍在不断扩大，因慢性 病中长期规划（2017—2025 年）》的发布，首次以
［4-7］
病死亡的比例也持续增加，2019 年我国因慢性病导 国务院名义发布国家慢性病防治专项规划（表1） 。
致的死亡人数占总死亡人数的 88.5% ［2］ 。随着我国 可以说，在 60 多年的慢性病防控实践中，国家和政
人口老龄化和生活方式等因素的转变，我国慢性病患 府越来越重视慢性病管理工作，居民的健康意识和
病形势越来越严峻。慢性病防控的“主战场”在基层， 对健康的需求也在逐步增加。目前，从国家经费、
而基层医疗又是当前我国医疗系统中较为薄弱的环 人员支持和政府考核来看，慢性病管理工作更多集
节。近年来，我国大力推进县域医共体建设，旨在 中在基层社区卫生服务中心和疾病预防与控制机构，
有效统筹县域医疗卫生资源，促进县域一体化的居 以一级预防和三级预防为主，取得了一定的成绩。
民全生命周期慢性病管理体系的形成。截至 2021 年 疾病预防与控制机构注重一级预防，但公共卫生医
3 月底，我国已建成县域医共体 4 028 个 ［3］ ，为基层 生更多忙于建档填报和发放宣传资料等，无法解决
慢性病防控提供了组织基础。但当前我国的县域医 居民实际的健康问题，居民依从性较差；社区全科
共体建设尚处于起步阶段，仍存在效率不高、效果 医生以慢性病患者的随访管理为主，注重药物干预，
有待提升等问题。慢性病作为全球性的重大公共卫 非药物干预方法缺乏，且由于错过二级预防的最佳
生问题，发达国家和国际组织对慢性病管理模式的 干预期，造成个人、家庭和社会医疗费用的增长和
探索起步较早，已形成多种经实践检验颇具成效的、 居民健康的损失。二级预防在某些癌症早筛工作中
国际社会广泛认可的慢性病管理模式。如何借鉴国 取得了一定的成效，但没有得到广泛推广，慢性病
际慢性病管理模式的经验，依托医共体重新组织资 的发病率和控制率仍未得到有效控制 ［8-10］ 。
源，探索出一套科学且有效的基层慢性病管理模式， 我国各地一直在不断探索各种慢性病管理模式。
提高基层慢性病防控和居民健康自主管理能力，是现 近年来，通过建设国家级慢性病综合防控示范区，
阶段我国医疗健康和社会领域亟待解决的重大问题。 个别地方取得了一定成绩，但可复制的慢性病管理
本文系统梳理了我国慢性病管理的演变历程，剖析了 模式尚未形成。《“健康中国 2030”规划纲要》要求：
国外发达国家在慢性病防控方面的成功经验，总结 到 2022 年，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾
出慢性病管理可借鉴的要素，同时结合我国当前推 病、糖尿病等重大慢性病发病率上升趋势得到遏制；
进的紧密型县域医共体建设和家庭医生签约服务工 到 2030 年，因重大慢性病导致的过早死亡率明显降
作，借助复杂性科学理论和分析方法进行资源整合， 低 ［11］ 。这需要国家和政府将政策资源更多地倾向给
进而在佛山市里水地区构建出“全科医学 +”紧密型 作为慢性病防控“主战场”的基层 ［9-10］ 。《中国防
医共体慢性病管理模式。该模式以家庭医生签约团 治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》中强调慢
队为慢性病连续服务主体，将二级预防作为全科医 性病的二级预防，促进慢性病早期发现，并指出要增
生的“主阵地”，旨在做到慢性病的“早筛、早诊、 强科技支撑 ［7］ 。因此，基层应借助便携设备、大数
早治”，希望可以为我国各地区开展基层慢性病防 据、人工智能等先进技术在有效的组织模式下推进县
控相关研究提供新思路。 域医共体慢性病二级预防，做好慢性病的早期筛查，
1 我国慢性病管理的演变过程及尚存问题 并逐步提高居民自主健康管理能力。
我国慢性病防控研究萌芽于 1959 年的全国性高 2 国外慢性病管理模式和管理经验分析
血压流行病学调查和营养调查，经历了以专家和大 2.1 国外主要慢性病管理模式剖析 国际上慢
医院为主的无管理机构阶段；然后到慢性病防治被 性病管理模式主要有慢性病照 护模型（chronic