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                                        表 5 成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结
                                Table 5 Evidence summary for enteral nutrition support in adults with severe head injury
                                                                                                   证据等   推荐级
                 项目                                        证据内容
                                                                                                   级（级） 别（级）
               营养筛查        1. 每个在 ICU 停留超过 48 h 的危重患者应该被认为有营养不良的风险         ［17］                      5b    B
                           2. 应对重型颅脑损伤患者进行营养风险筛查，可根据 NRS-2002 评分和 NUTRIC 评分进行评估             ［4，16，22］  2c  A
                           3.NUTRIC 评分≥ 5 分，或 NRS-2002 评分≥ 5 分被认为是高风险患者。营养风险高的患者更有可能                 2c    A
                           从早期肠内营养中受益      ［16，22］
                           4. 应结合一般临床评估、常用实验室检查指标、疾病严重程度、胃肠道功能及误吸风险等对患者进行
               营养评估                   ［4，17，22］                                                      5b    A
                           综合性营养评估
            启动肠内营养时机       5. 早期肠内营养优于早期肠外营养，重型颅脑损伤患者应优先接受早期肠内营养                   ［13，14，17，20］     1a    A
                           6. 当患者血流动力学稳定后，在创伤后 24~48 h 开始早期肠内营养          ［13-14，16，18，21］            1a    A
                           7.建议具备监测条件的单位，使用IC法监测重型颅脑损伤并使用机械通气支持患者的EE；如没有条件，
           能量及蛋白质需求量                                                 ［4，17，22］                       5b    B
                           则使用来自肺动脉导管的 VO 2 或者呼吸机的 VCO 2 来评估 EE
                           8. 至少在创伤后第 5 天，最多第 7 天，给患者进行营养支持以达到基础的热量替代，以降低死亡率                  ［14-15］  1c  A
                                                        -1
                                                           -1
                           9. 重症患者目标喂养量为 25~30 kcal·kg ·d ，重型颅脑损伤且有呼吸机支持的患者在早期应达到
                           目标喂养量的 80%，同时要注意监测再喂养综合征           ［4，16，21］                              1c    A
                                                                               -1
                           10. 重型颅脑损伤患者的蛋白质供应可增加至 1.5~2.5 g·kg（真实体质量） ·d          -1［21-22］          5b    A
                           11. 对于重型颅脑损伤患者，在胃肠功能正常的情况下，常规推荐高蛋白含量的整蛋白型制剂；如胃
              肠内营养成分                                       ［4，13，21-22］                              5b    B
                           肠功能障碍，则推荐使用氨基酸和短肽型制剂
                           12. 建议在重型颅脑损伤且机械通气支持的患者中使用含精氨酸的免疫调节制剂或标准肠内配方的                             2a    A
                           EPA/DHA 补充剂 ［16，23］
                           13. 建议在重型颅脑损伤患者的肠内营养中添加益生菌制剂             ［13，20，26］                       1a    A
                           14. 对于重型颅脑损伤患者推荐含有 BCAA 的肠内营养配方          ［29］                             1b    B
                           15. 与混合肠内营养配方相比，商业型营养配方含有更多的能量、碳水化合物、矿物质及维生素，且                            4a    B
                           黏度和渗透压相对较低      ［27］
                           16. 对于重型颅脑损伤且机械通气支持的患者，含有抗氧化维生素和微量矿物质的肠内营养配方可有                            2b    B
                           效改善患者的预后     ［13，16］
               喂养途径        17. 推荐对重型颅脑损伤患者使用鼻肠管喂养         ［13，15，23-25］                              1a    A
                           18. 若患者采用鼻胃管喂养，建议将床头抬高至 30°~45°，除非有医学禁忌证              ［13，17，19，21］       1c    A
               输注方式        19. 建议使用可控性肠内营养泵进行持续输注肠内营养           ［4，16-17］                            2b    A
              并发症管理        20. 对于重型颅脑损伤的患者，应制定由 ICU 护士推动的肠内喂养方案             ［13，16，28］               2b    B
                           21. 胃潴留或误吸：初始阶段建议每 4 h 监测 GRV，如 GRV>250 ml 应暂停肠内喂养        ［21-22］         5b    B
                           22. 胃潴留或误吸：建议进行幽门后喂养；在无禁忌证的情况下，使用促胃肠动力药物；调换含 MCT
                           高的肠内营养配方制剂      ［4，15-17，21］                                              5b    A
                           23. 喂养性腹泻：建议将营养液的温度调节至接近体温，减慢输注速度，并考虑使用富含膳食纤维的                            5b    A
                           配方。如果患者存在持续性的腹泻、对纤维耐受不佳考虑应用短肽型制剂                   ［16，21-22］
                           24. 血糖异常波动：建议常规监测血糖，肠内营养开始前 2 d 至少每隔 4 h 测量 1 次          ［4，17］           5b    B
                           25. 血糖异动：血糖水平保持在 7.8~10.0 mmol/L，当超过 10.0 mmol/L 时，建议更换糖尿病配方制剂或           5b    A
                           给予胰岛素   ［4，17，22］

              注：ICU= 重症监护病房，NRS-2002= 营养筛查 2002，NUTRIC= 重症患者营养风险，IC= 间接测热，EE= 能量消耗，VO 2 = 氧耗量，VCO 2
           = 二氧化碳产生量，EPA= 二十碳五烯酸，DHA= 二十二碳六烯酸，GRV= 胃残留量，MCT= 中链脂肪酸

           性肺炎的发生率       ［13，16-17］ 。                          力药物及调整营养制剂等可有效预防。专家共识也建
           3.7 输注方式 证据 19 总结了重型颅脑损伤患者的肠                        议 ［21-22］ 给予胃残留量（GRV）监测，常用方法有回抽
           内营养输注方式。ASPEN 指南            ［16］ 和 ESPEN 指南 ［17］    胃液法及床旁超声法，每 4 h 监测 1 次，根据监测情况
           均建议在重症患者中使用连续输注肠内营养，并且使用                            调整治疗方案。在肠内营养早期胃肠道易激惹，易引起
           可控性专用肠内营养泵控制喂养速度                ［4］ 。               喂养相关性腹泻，证据          ［16，21-22］ 指出可以将营养液调节
           3.8 并发症管理 证据 20~25 总结了重型颅脑损伤患                       至接近体温、减慢输注速度及调整营养制剂来缓解。血
           者肠内营养并发症的管理。指南              ［13，16］ 建议实施由 ICU       糖紊乱在重型颅脑损伤患者肠内营养支持中也较常见，
           护士驱动的肠内喂养方案，可有效降低感染发生率。                             研究表明严重高血糖、轻度低血糖及血糖高变异性（变
           重型颅脑损伤患者存在较高的胃潴留和误吸风险，证                             异系数 >20%）与较高死亡率相关              ［17］ 。证据 ［4，17，22］
           据 ［4，14，16-17，21］ 提出采用幽门后喂养、使用胃肠促动                  建议血糖维持在7.8~10.0 mmol/L，当超过10.0 mmol/L时，
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