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                                               表 4 AMSTAR 系统评价质量评价结果
                                        Table 4 AMSTAR systematic reviews quality evaluation results
                                 研究的选                                是否评价     所得结论
                           是否提   择和资料 检索策     纳入标准是 是否提供 是否描述        和报告了     是否合理    结果合 是否评估      是否说
                           供了前                否包括文献 了纳入与 了纳入研                         并的方   了发表     明了相    是否
               第一作者              的提取是 略是否                            纳入研究    考虑到纳入
                           期设计   否具有可 全面？    的发表状态， 排除研究 究的基本        的方法学     研究的方    法是否   偏倚的     关的利   纳入？
                           方案？               如灰色文献？ 的列表？       特征？                    恰当？ 可能性？ 益冲突？
                                 重复性？                                 质量？    法学质量？
               WANG ［23］    是      是      是     不清楚      是      是      是        否      是      是      是     纳入
               WANG ［24］    是      是      是     不清楚      是      是      是        是      是      是      是     纳入
               郑丽娜 ［25］     是      是      是     不清楚      是      是      是        是      是      是      是     纳入
                DU ［26］     是      是      是     不清楚      是      是      是        是      是      是      是     纳入
                OJO ［27］    是      是      是     不清楚      是      是      是        否      是      否      是     纳入
           LOTTES STEWART ［28］  是  否      是     不清楚      是      是      是        是      是      否      否     纳入
              SHARMA ［29］   是      是      是     不清楚      是      是      是        是      是      是      是     纳入


           发表状态，如灰色文献？”评价结果为“不清楚”，其                            持 ［14，16-17］ 。
           余条目评价结果均为“是”。                                       3.4 能量及蛋白质需求量 证据 7~10 总结了重型颅脑
           2.4 最佳证据总结 通过对成人重型颅脑损伤患者肠                           损伤患者能量及蛋白质的需要量。多部指南及专家共识
           内营养支持的证据进行汇总，主要从营养筛查、营养评                            建议采用间接测热（IC）法评估重症患者的能量消耗                      ［4，
           估、启动肠内营养时机、能量及蛋白质需求量、肠内营                            16-17，22］ ，一项 Meta 分析也证实与预测方程相比，IC 法
           养成分、喂养途径、输注方式及并发症管理 8 个方面最                          估计重症患者的能量消耗值更加准确，对危重患者的能
           终形成了 25 条最佳证据，见表 5。                                 量输送有指导意义        ［40］ 。重型颅脑损伤患者由于其代谢
           3 讨论                                                特点需要更高的能量及蛋白质供应，所以该类患者的能
           3.1 营养筛查 证据 1~3 总结了重型颅脑损伤患者营                        量摄入应达到目标喂养量的 80%，蛋白质摄入应增加至
                                                                                     -1
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           养筛查的重要性。重型颅脑损伤患者由于吞咽功能障碍、                           1.5~2.5 g·kg（真实体质量）·d（目标蛋白需要量1.2~2.0
                                                                    -1
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           能量消耗较高、常出现急性应激反应，且需机械通气治                            g·kg ·d ）   ［4，16，21-22］ 。
           疗及较长的 ICU 住院时间，营养管理难度高                ［34］ 。此类      3.5 肠内营养成分 证据 11~16 总结了重型颅脑损伤
           患者符合证据      ［4，16-17，22］ 提出的存在营养不良风险，应              患者肠内营养成分的相关内容。重型颅脑损伤患者由于
           接受营养筛查的范畴。目前运用比较广泛、共识度较高                            其病情复杂，病程较长，每个病程阶段有不同的代谢特
           的营养筛查工具是营养筛查 2002（NRS-2002）评分               ［35］    点和能量需求差异，因此选择营养制剂时应考虑患者病
           和重症患者营养风险（NUTRIC）评分              ［36］ ，NUTRIC 评     程阶段及疾病状态，制定最佳的、合理的、个体化的
           分更适用于神经外科重症患者。                                      营养配比方案      ［22］ 。对于此类患者常规推荐使用整蛋白
           3.2 营养评估 证据 4 总结了对重型颅脑损伤患者营                         型肠内营养制剂       ［4，21-22，27］ ，同时，对于机械通气的患
           养评估的相关内容。重型颅脑损伤患者的营养评估主要                            者指南建议含抗氧化维生素和微量矿物质的肠内营养配
           包括一般临床评估、常用实验室检查指标、胃肠功能、                            方 ［13，16］ 。ASPEN 指南 ［16］ 建议在重型颅脑损伤患者中
           误吸风险等     ［4，17，22］ ，一般临床评估中最重要的指标是                 使用含精氨酸的免疫调节制剂或二十碳五烯酸（EPA）
           肌肉含量，ASPEN 指南       ［16］ 建议可应用超声及 CT 扫描             / 二十二碳六烯酸（DHA）补充剂；两项 Meta 分析显示
           技术评估患者肌肉含量的损失。需监测的实验室检查指                            添加益生菌的肠内营养制剂可有效降低重型颅脑损伤患
           标主要包括前白蛋白和白蛋白水平               ［37］ 。胃肠功能的评          者的死亡率、感染率及胃肠道并发症发生率                   ［26，32］ ；一
           估可采用重症患者急性胃肠损伤分级表（AGI 分级）来                          项 Meta 分析显示重型颅脑损伤患者补充外源性支链氨
           确定不同阶段，以便选择最佳营养治疗方案                   ［38］ 。        基酸（BCAA）对患者的恢复有积极作用                ［29］ 。
           3.3 启动肠内营养时机 证据 5~6 总结了重型颅脑损                        3.6 喂养途径 证据 17~18 总结了重型颅脑损伤患者
           伤患者启动肠内营养的时机。近年来，早期肠内营养                             的肠内喂养方式。大量 Meta 分析显示与胃管喂养相比，
           支持对于重症患者的有利影响已得到广泛证实                      ［39］ 。    幽门后喂养显著降低了患者的肺部感染率                   ［23-25］ 。临床
           研究表明早期肠内营养相较于早期肠外营养或延迟肠                             上常采用的置管方式有胃镜辅助、床旁超声辅助、盲插
           内营养可明显缩短 ICU 住院时间、降低重症患者的感                          法及 X 线引导法等。对于置入鼻胃管的重型颅脑损伤
           染发生率和死亡率         ［16-17］ 。多部指南建议应在患者血               患者，多部指南建议在无医学禁忌证的情况下抬高床头
           流动力学稳定的情况下，24~48 h 开始启动肠内营养支                        30°~45°，可防止误吸和反流，从而降低呼吸机相关
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