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就诊时间有限、获得药物指导服务的机会有限、基层卫 解决老年慢性病共病患者需要反复就诊于不同专科门诊
生信息化建设进程缓慢） ［25］ 。因调查对象基本特征、 这一问题，还有利于避免重复用药、超剂量用药。由此
研究地点、研究工具和方法等不同，目前国内外老年慢 可见，加强顶层设计，统筹政府和主管部门等各方面力
性病共病患者用药依从性研究的结果虽存在差异，但均 量协同推进老年慢性病共病患者多重用药管理工作，关
提示其用药依从性欠佳。 注老年慢性病共病患者对多重用药健康教育 / 知识的需
2 老年慢性病共病患者多重用药管理策略现状 求情况，提供有力的政策保障是减轻其用药负担的关键
2.1 强化顶层设计 实现对老年慢性病共病患者多重 举措。
用药的有效管理离不开各级行政部门的支持。目前，世 2.2 组建老年医学多学科团队 针对老年慢性病共病
界各国积极通过设置慢性病共病用药管理部门、完善国 患者存在日益严重的多重用药问题，有专家建议应以患
家药物政策、探索更适合慢性病共病人群的健康保险类 者为中心，加强多学科合作，进而尽量减少用药品种
型等途径，加强对慢性病共病患者药物治疗的管理。 和 PIM 情况的发生 ［30］ 。鉴于传统的、“以单个器官、
英国行政部门出资为慢性病共病患者购买初级保健服 系统为中心”的单病种诊疗模式已不完全适用于老年患
务，使其可以通过签约诊所接受免费的用药管理服务， 者这一特殊而又复杂的群体，美国加大了对全科医生、
这一举措有效地减轻了患者的用药负担，提高了患者 临床药剂师的培养力度，并倡导组建更多的老年医学多
参与用药管理的积极性 ［26］ 。2000 年，加拿大成立了卫 学科整合团队，旨在更好地满足老年患者的健康及照护
生政策专门研究机构——加拿大健康研究所（Canadina 需求。老年医学多学科整合团队通过参与老年慢性病共
Institutes of Health Research，CIHR） ［27］ ，CIHR 长 期 病患者多重用药管理，可对患者用药安全性、药物治疗
致力于通过研究来改善加拿大居民的健康状况，老年慢 效果进行动态评估，及时发现其药物治疗中存在的问题
性病共病人群用药管理问题是其关注的重点问题之一。 并进行有效干预 ［31］ 。土耳其政府通过鼓励公立医院建
CIHR 发现，在社区和医院开设专门的老年慢性病共病 立老年多学科团队，加强对家庭医生、社区护理人员的
咨询门诊，为社区老年人（患者）建立用药档案、用药 培训工作等一系列举措，切实提升了慢性病共病患者
随访记录，是提升老年慢性病共病患者用药管理水平的 MTM 的可及性，并在一定程度上提高了患者药物自我
有力举措。在各级行政部门的大力支持和直接推动下， 管理能力，保证了药物治疗效果和患者的用药安全 ［32］ 。
创新健康保险产品和服务，可使老年慢性病共病患者选 张蓉等 ［33］ 在为 1 例高血压合并糖尿病、缺血性脑卒中、
择真正适合自己的健康保险产品，进而有助于提高患者 慢性肾脏病等疾病的老年慢性病共病患者制定降压治疗
用药效率，有效减少家庭和社会开支，避免患者出现“因 方案时，一方面依据指南对患者现用药物的有效性、合
病返贫”的现象。2006 年，基于对老年人通常合并多 理性、安全性及其与候选药物之间相互作用的风险进行
种慢性病、用药种类多且用药复杂、药品费用不断增长 了评估，另一方面根据患者的共病特征对比分析了不同
等的考虑，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers 治疗方案的效益与风险，力求对患者进行个体化治疗。
for Medicare and Medicaid Services，CMS） 要 求 美 国 老 最终，治疗方案的实施取得了良好效果。因此，在对老
年和残障健康保险（Medicare）D 部分（处方药计划） 年慢性病共病患者进行诊疗时，可邀请多个专科的专家
的承保商（通过 CMS 招标选定的商业健康保险机构） 来共同探讨患者病情，并共同为其制定个性化的综合治
建立药物治疗管理服务（medication therapy management 疗方案，进而达到“取长补短”的目的，实现减少用药
services，MTM）项目 ［28］ 。MTM 项目不仅得到了美国 品种和避免多重用药给患者造成医源性损害两大目标。
国会的支持，其实施还得到了公共医疗保险和私人健康 下一步，我国需着力提升社区的慢性病管理水平，提高
保险机构的大力配合，既能提升药物治疗质量，又能控 社区药房执业药师的药物治疗管理能力，鼓励组建由全
制医保费用增长 ［29］ 。近年来，我国在借鉴国外医疗管 科医师、 药（剂）师、护士、营养师、健康管理师等
理经验的基础上，开始推行分级诊疗政策。家庭医生签 人员组成的老年医学多学科团队。
约服务是推动分级诊疗制度建设的重要基础，对促进老 2.2.1 提升全科医生合理用药能力，规范其处方行为
年患者持续治疗具有积极的作用。自 2011 年上海市推 需加强对全科医生的慢性病共病管理知识和技能的培训
行家庭医生制度以来，居民对家庭医生的信任度和认可 与考核，以提高其合理用药的意识和能力，以及对老年
度逐渐提高。在家庭医生签约服务模式下，家庭医生可 慢性病共病患者的全面评估能力 ［34］ 。在慢性病共病患
以及时、全面地掌握老年慢性病共病患者的病情、心理 者药物自我管理的过程中，全科医生应在充分考虑药物
状态，并从全科医学视角出发，综合、动态地评估其出 相互作用对药物代谢动力学和 / 或药物效应动力学影响
现服药依从性欠佳情况，以及发生 ADR/ 药源性疾病的 的基础上，以患者为中心，利用工具仔细回顾其用药史，
可能性，进而对用药方案做出动态调整，这不仅有助于 对患者用药的安全性、有效性及依从性进行监测 ［35］ 。