Page 17 - 中国全科医学2022-08
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           上海覆盖 120 个街道的 2 546 例患者 HbA 1c 有效随访达                团队分工的重要性。
           到 94.76%。相对随机或空腹血糖指标，HbA 1c 指标能更                        本研究中有效期内随访患者的临床控制达标率
           加稳定的提示患者体内血糖水平情况，但未作为管理目                            （60.80%）是美国同为真实世界医保赔付数据（NCQA
           标和监测指标纳入国家基本公共卫生服务项目。本研究                            报告  ［14］ ）T2DM 患者临床控制达标率（34.70%~38.40%）
           仅有 6.91% 的患者从未检查过 LDL-C，低于 HbA 1c 的                 的约 1.58 倍，也高于美国其他大型真实世界数据研究
           未检查率（21.45%）。结合样本区于 2017 年在全区启                      结论  ［6，15］  。在糖化指标控制水平层面的人群均衡性，
           动糖尿病患者综合管理项目，同时 2020 年“脂代谢异                         即个体均值的变异系数上，本研究虽然与国内其他研
           常（E78）”诊断已成为排名第四的门诊诊断类别                   ［12］ ，    究 ［9，16-17］ 基本持平，但报告质量不及美国 SETMA 诊所
           提示明确将 LDL-C 纳入糖尿病患者的综合质量监测指                         年度报告质量      ［18］ （变异系数 19.63% vs 11.48%）。本
           标，能帮助样本区在糖尿病患者中建立综合监测意识。                            研究样本区临床控制达标率高于国内其他研究结果                     ［8-11，
           虽然本研究样本区各社区卫生服务机构均具备 HbA 1c 和                       16-17］ ，但由于本研究样本区针对糖尿病患者健康管理进
           LDL-C 的实验室检查能力，但相较于随机或空腹血糖、                         行了为期 4 年的转型推动工作，该数据仅代表样本区真
           血压监测等手段，HbA 1c 和 LDL-C 检查尚未成为对糖                     实世界大规模人群的 HbA 1c 水平。还需积极对比国内其
           尿病患者日常监测的主要手段。一方面，血压有效随访                            他地区真实世界数据，了解各地管理情况，为医保、医
           率较高可能与国家基本公共卫生服务绩效考核指标的明                            疗在慢性病管理上的考核设计提供参考依据。
           确引导和患者无经济成本有关；但同时另一方面反映出                            3.2.2 T2DM 患者 LDL-C 管理效果 国家基本公共卫
           医患双方均对 HbA 1c 和 LDL-C 在评估糖尿病患者综合                    生服务规范中没有对T2DM患者设定 LDL-C管理目标。
           病情中的重要性认识和重视程度不够，特别是基层医生                            本研究中有效随访期内患者人群控制达标率为 59.74%
           可能更习惯于按照考核指标的要求管理慢性疾病患者；                            （7 229/12 101），与有效随访期外 -1 年内人群、有效
           另外，本地糖尿病患者中定期监测 HbA 1c 和 LDL-C 的                    随访期外 1 年以上人群间的差异不大。提示患者对血脂
           费用保障机制还不完善也是重要的影响因素，可进一步                            指标控制带来的复诊意愿的敏感性不强，对常规随访的
           对比本研究与上海案例中关于糖化监测的保障和支持                             依从性高。可能由于患者对心血管风险和血脂监测检查
           政策。                                                 的意义认识度更高、经济可行性更高（血脂四组合收费
           3.1.2 T2DM 患者管理人数对管理效果的促进 T2DM                      11.2 元）等因素有关。
           患者管理数量、有效期内管理数量与管理效果指标的相                                国内其他研究中对血脂监测的指标选择具有不
           关性分析提示，机构管理 T2DM 患者人数越多，人群整                         同倾向，但大部分研究选择 LDL-C 作为唯一的关键
           体管理效果（控制例数、控制率）越好。分析可能是该                            代表指标。在不考虑血脂具体指标选择基础上，样
           类人群越多，全科医生的管理经验累积越多、机构对该                            本 区 LDL-C 控 制 达 标 率 远 高 于 国 内 其 他 研 究 报 告
           类服务对象的关注增多，服务能力、管理优化提升有关。                           （25.22%~42.90%）  ［9，11，16-17，19］ ，但低于美国 SETMA
           3.2 T2DM 患者综合管理效果                                   诊所质量报告中的临床控制达标率（63.60%）                 ［18］ 。全
           3.2.1 T2DM 患者 HbA 1c 管理效果 本研究发现，有效                  部有记录人群中 LDL-C 平均水平为 2.44 mmol/L，个体
           随访期外 1 年以上的患者人群的 HbA 1c 控制达标率反而                     之间糖化控制水平的变异系数为 32.38%，差异度略高
           最高（65.62%），但鉴于存在保持该指标检查的可及性                         于其他案例报告的水平。
           问题，如可能存在控制较好的患者由于经济成本、需到                            3.2.3 T2DM 患者血压管理效果 国家基本公共卫生服
           现场抽血等原因而未进行复诊 / 复查，提示需要对家庭                          务在高血压患者管理中没有对糖尿病患者设定单独的血
           医生和患者强化对该指标检查监测的教育，以及加强支                            压分层管理目标，在糖尿病患者健康管理中也没有设定
           付方对必要的实验室监测成本覆盖的意识。本研究中未                            对应的血压管理目标。本研究中从时间变化来看，呈现
           有效随访 1 年内有记录的患者人群 HbA 1c 控制达标率最                     出血压检查率越高，血压临床控制达标率越高的趋势，
           低（51.98%），HbA 1c 平均值最高〔（7.27±1.51）%〕。               但个体间血压水平差异不大。最后一次随访时间大于 1
           一方面提示患者可能因 HbA 1c 控制不佳而减少了到医疗                       年的患者临床控制达标率最低，提示在此类 T2DM 患者
           机构复诊 / 复查的行为；另一方面结合糖尿病患者年均                          中，仍存在血压管控不佳但签约的家庭医生未及时主动
           就诊频次较高现状        ［13］ ，进一步反映了在患者每次具体                 识别和干预的现象，也提示了定期的血压随访对血压控
           就诊过程中，家庭医生对患者所需要的监测和干预主动                            制产生了良性的影响。但考虑到血压数据采集的自动化
           认识和准备的不足，未及时对危险因素和低依从性的行                            水平和数据质量，需谨慎解释该指标。
           为进行干预。家庭医生高负荷的门诊工作状态，也进一                                本研究报告数据与美国两个案例报告数据基本持
           步说明通过信息化手段提醒管理任务的需求和家庭医生                            平，远高于国内其他调查案例。大部分案例未汇报血压
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