Page 18 - 中国全科医学2022-08
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           的检测和记录方式，但大部分横断面现场调查血压的案                            数据驱动质量改进的场景，帮助家庭医生团队和患者使
           例报告的临床控制达标率集中在 14.3%~28.4%，与日常                      用各类健康管理数据。
           工作真实世界记录数据存在较大差异，故所有真实世界                            4.2 从多个渠道加强对基层开展 T2DM 患者综合健康
           工作过程留存的血压数据需要考虑指标是否为自动化取                            管理的意识培养 一是行业、卫生行政主管部门、医保
           数以及带来的信息可信程度问题。此外，本研究中的基                            部门因出发点不同，尚未对基层要提供的 T2DM 的综合
           于个体的变异系数（6.91/8.03）也远低于其他案例报告                       管理内容和付费方式形成共识性的要求，所以现行的筹
           的数据（11.20~13.36/10.42~12.79），趋同现象更为明显。              资及其考核方式在大规模的慢性病管理实践中起到了关
           3.2.4  T2DM 患者 3B 综合指标管理效果 本研究中，                    键引导作用。需要在考核上扩宽对基层开展回归疾病特
           有效随访期内 3B 综合指标临床控制达标率为 18.75%，                      征的管理质量的引导；二是可以通过培训学习、机构间
           相对单指标的报告，对糖尿病患者综合临床控制达标率                            交流等方法不断提升基层全科医生对 T2DM 患者综合管
           的研究报告较少。对比近年全国性调查研究及国内其他                            理的意识，从而更好地对患者进行健康管理；三是通过
           地区研究结果发现，样本区 HbA 1c 、血压、LDL-C 各单                    医保、商保等支付项目引导综合管理意识；四是结合卫
           项临床控制达标率及三项指标综合临床控制达标率均有                            生行业质量管理指标的设计，引导基层医疗机构和家庭
           明显优势，且在机构间差异较小，以区为单位的服务质                            医生团队重新认识监测指标对评估疾病发展和调整干预
           量均衡性高。均衡性提示了样本区组织各机构间开展转                            健康管理方案的重要性。
           型学习型例织（TLC）活动带来了规模化效应                   ［20］ ，通     4.3 开发更多基于人群精准健康管理的算法和决策支
           过区内部最佳实践的推广以及机构间的交流沟通，使机                            持系统 通过主动精准识别处于不同风险层级的患者
           构间差异能够得到有效缩小。要开展以人群为对象的健                            群，帮助家庭医生协调其他专科医疗及医疗辅助资源，
           康管理的区域，要以区为单位考虑服务能力的均质化水                            分类进行群体干预，从而大规模、高效率提高基层在慢
           平的整体提升。                                             性病领域的管理效率和管理质量。
           3.3 T2DM 患者综合管理效果影响因素 3B 各单项指                       4.4 引导开展更多基于真实世界数据的研究 国内尚
           标的临床控制达标率与管理、有效随访例数的强相关                             无基层全科医生在健康管理过程中对循证行为的遵循程
           性提示在之后的 T2DM 患者管理中要继续增加管理数                          度方面的研究，应鼓励各地开展基于真实世界工作环境
           量，并继续加大力度监测 T2DM 患者的 HbA 1c 、血压、                    下的全人群数据汇集、治理和分析研究工作。
           LDL-C，以提升综合管理效果。血压指标呈现出与随访                          4.5 本研究存在的不足和局限 本研究此次主要围绕
           规范性的相关性。但处于不同随访期的患者 LDL-C 临                         临床指标进行分析，呈现真实的管理现象，但需进一步
           床控制达标率基本持平，HbA 1c 更是呈现出临床控制达                        设计结合人群特征、就诊行为和处方记录的相关性分析。
           标率更好的人群反而忽略常规监测的趋势。不同指标临                                作者贡献：黄艳丽负责文章的构思与设计、研究的
           床控制达标率与检验动作的相关性和相关趋势不同，需                            实施与可行性分析、数据收集与整理、结果的分析与解
           进一步结合其他就诊或处方信息设计算法。                                 释、论文撰写与修订、文章的质量控制及审校，并对文
               针对 T2DM 患者的综合管理，相关数据不仅可以用                       章整体负责，监督管理；黄婧源负责统计学处理、英文
           于监测管理人群的疾病发展进展，更应该用于数据驱动                            的修订。
           下的人群管理质量改进。举例来说，本案例中发现全区                                本文无利益冲突。
           HbA 1c 值 >9.0% 的患者有 1 390 例，这为下一步安排各                参考文献
           机构联合内分泌科专家联合门诊或直接转诊提供了主动                            ［1］DAVIES M J，ALESSIO D A，FRADKIN J，et al. Management
           干预对象的识别基础。                                              of hyperglycaemia in type 2 diabetes，2018. A consensus report
                                                                   by the American Diabetes Association （ADA） and the European
           4 建议
                                                                   Association for the Study of Diabetes （EASD）［J］. Diabetologia，
           4.1 加强对真实世界日常工作数据的应用 亟须建立                               2018，61（12）：2461-2498. DOI：10.1007/s00125-018-4729-5.
           一个良性的健康服务工作记录的环境，引导医疗卫生的                            ［2］American Diabetes Association. Medical Management of Type 2
           信息化建设在提高工作效率和服务质量上进行支持，而                                Diabetes［M］. 8th ed. 2020.
           不是简单的数据记录。建议在同步改良国家基本公共卫                            ［3］HARRIS S，CHENG A，DAVIES M，et al. Person-centered，
                                                                   outcomes-driven treatment：a new paradigm for type 2 diabetes in
           生服务对血压控制指标分层要求的情况下，改进血压数
                                                                   primary care［EB/OL］. （2020-10-10）［2021-04-10］. https://
           据来源方式，具体措施如下：一是为社区卫生服务机构、                               www.researchgate.net/publication/342930040_Person-Centered_
           居家、社区场景中增加与身份信息关联的蓝牙、5G 等                               Outcomes-Driven_Treatment_A_New_Paradigm_for_Type_2_
           血压监测设备；二是逐步面向患者公开其居民档案中的                                Diabetes_in_Primary_Car.
           血压记录，加强患者自监管能力；三是同时研发更多的                            ［4］中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办
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