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              0                             原始研究               险增加 32%，脑卒中的风险增加 24%          ［38］ 。因此，小剂量螺
                                            剪补法估算补充研究
                                                               内酯联合三联降压药物有可能在一定程度上降低动脉硬化度，
            诊室收缩压变化值  -10                                      腺痛、阳痿等。其中高钾血症有可能诱发恶性心律失常，尤
                                                               减少心脑血管事件的发生风险。
                                                                   螺内酯常见的不良反应有高钾血症、男性乳房发育、乳

                                                               其是合并肾功能不全的患者，发生概率更高，并可进一步加
             -20
                                                                          ［39］
                                                                             。因此，本研究评估了小剂量螺内酯联合三
                                                               重肾功能损害
                                                               联降压药物对血钾和血肌酐的影响，结果发现，与安慰剂和
             -30                                               其他降压药物总体相比，螺内酯可致血钾水平轻微升高；与
                 0           1           2           3         安慰剂和肾脏去交感神经术相比，螺内酯可致血肌酐水平轻
                          诊室收缩压变化值的标准误                         微升高。提示小剂量螺内酯相对安全，但有升高血钾和血肌
             图 20 螺内酯组与安慰剂组相比诊室收缩压降低效果的漏斗图                     酐的趋势，使用时，血钾及肾功能应进行常规检测，以免发
           Figure 20 Funnel plot of the effect of spironolactone versus placebo on
           reducing clinic diastolic blood pressure            生严重不良反应。
                                                                   本研究较以往的 Meta 分析      ［33］ 纳入了更多的文献，增加
           仅能有效降低血压，还能降低复合心血管事件、全因死亡及                          了样本量，且还对日间血压、夜间血压、脉压、血肌酐进行
           心力衰竭住院风险      ［31-32］ 。                             了全面评价。但也存在一定的局限性：（1）纳入文献虽均提
               本研究结果显示，与安慰剂相比，添加小剂量螺内酯                         及“随机”二字，但有 9 项研究         ［4，7，10，14-16，20-21，23］ 并未描述
           （12.5~50.0 mg/d）可有效降低诊室血压、24 h 动态血压、日               随机化分组方法，存在随机方法不严谨的可能性，且有一项
           间血压及夜间血压；与空白对照相比，其降低诊室血压、24 h                       研究 ［8］ 是按纳入顺序编号进行奇偶分配，随机方法有误；（2）
           动态血压、日间血压及夜间血压的幅度更大。而此前的研究                          只有 3 项研究   ［9，11-12］ 描述了分配隐藏，其他均未描述，可能
           结果表明，与安慰剂相比，添加小剂量螺内酯也能够显著降                          导致选择性偏倚；（3）7 项研究           ［6，8，13，18-19，22-23］ 未描述是
           低诊室血压及 24 h 动态血压；但与空白对照相比，在降低诊                      否采用盲法，4 项研究      ［15-17，20］ 为开放标签；（4）一项研究    ［23］
           室舒张压方面并无差异        ［33］ ，考虑与纳入研究数量少、样本量              未报告对照组治疗后的安全性指标；（5）纳入的部分研究样
           小有关。此外，本研究还根据随访时间对诊室血压进行了亚                          本量较小；（6）各研究血压测量时间、基础降压方案、螺内
           组分析，随访时间最长达 1 年，结果发现，与安慰剂相比，                        酯剂量、对照组药物种类及剂量和随访时间等方面的差异，
           小剂量螺内酯治疗时间无论是 <12 周、12 周还是 >12 周均能                  导致研究间存在较大异质性，虽进行亚组分析，但仍未发现
           有效降低诊室血压，与此前的研究结果也有所不同                 ［33］ 。与其     异质性来源，可能影响结果的准确性；（7）螺内酯组与安慰
           他降压药物总体相比，小剂量螺内酯在降低诊室收缩压、24 h                       剂组相比诊室收缩压降低效果存在发表偏倚，可能是阴性结
           动态收缩压、日间收缩压、夜间收缩压及家庭自测收缩压方                          果未被发表或发表在增刊、特刊等原因难以获取所致。
           面也具有明显的优势。在降低 24 h 舒张压方面，螺内酯同样                          综上所述，小剂量螺内酯联合三联降压药物能有效降低
           优于其他降压药物，但在降低诊室舒张压、日间舒张压、夜                          难治性高血压患者的血压和脉压，且具有相对的安全性。由
           间舒张压及家庭自测舒张压方面，与其他降压药物相当。本                          于受纳入研究数量和质量的限制，尚需更多高质量研究予以
           研究对照组中的降压药物多为 α、β- 受体阻滞剂。虽在降                        验证。
           低收缩压方面不如螺内酯，但对交感神经活性增高所致的难                              作者贡献：张平进行文章的构思与设计并对整个研究进
           治性高血压效果更好，可考虑作为治疗难治性高血压的第五                          行监督管理；邹婧、高存州进行文献的筛选；吴爱萍、李蓉
           种药物  ［34-36］ 。与肾脏去交感神经术相比，小剂量螺内酯在降                  山进行数据的提取与整理；张平、邹婧、高存州对数据进行
           低日间血压、夜间收缩压方面具有一定的优势，但对诊室血压、                        统计学处理；张平进行论文的撰写及质量控制并对文章负责；
           24 h 动态血压、夜间舒张压的降低效果与肾脏去交感神经术                       张平、吴爱萍进行文章的审校。
           相当。肾脏去交感神经术是通过消融导管作用于肾动脉周围                              本文无利益冲突。
           血管壁上的交感神经纤维来阻断交感神经活性增强，从而达                          参考文献
           到降血压的目的     ［37］ 。但其治疗效果可能会受到手术器械、手                 ［1］CAREY R M，CALHOUN D A，BAKRIS G L，et al. Resistant
                                                                   hypertension：detection，evaluation，and management：a scientific
           术方式、消融系统、术者熟练程度等的影响，且不易被患者
                                                                   statement from the American heart association［J］. Hypertension，
           所接受，结合本研究结果，考虑螺内酯更为合适。
                                                                   2018，72（5）：e53-90. DOI：10.1161/hyp.0000000000000084.
               脉压方面，与安慰剂相比，小剂量螺内酯可有效降低诊
                                                               ［2］TSUJIMOTO T，KAJIO H. Spironolactone use and improved
           室脉压、24 h 脉压、日间脉压及夜间脉压。与空白对照相比，
                                                                   outcomes in patients with heart failure with preserved ejection fraction
           24 h 脉压下降幅度更大。小剂量螺内酯在降低 24 h 脉压、日
                                                                   with resistant hypertension［J］. J Am Heart Assoc，2020，9（23）：
           间脉压及夜间脉压方面优于肾脏去交感神经术，在降低诊室
                                                                   e018827. DOI：10.1161/jaha.120.018827.
           脉压方面，与肾脏去交感神经术相当。本研究纳入的患者多
                                                               ［3］HIGGINS J，GREEN S.Cochrane handbook for systematic reviews of
           为 60 岁以上的老年人，脉压差较大。脉压是反映大动脉硬化                           interventions （version 5.1.0），2011［EB/OL］.［2021-04-11］.
           度的一个指标，脉压每增高 10 mm Hg，发生心功能不全的风                         https：//training.cochrane.org/handbook/archive/v5.1/.
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