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           值观、宗教信仰、道德规范、审美观及风俗习惯等心
                                                                             政策文件：国务院办公厅、医改办及国家有关部门印发
           理、思想和行为规范。首先，受传统就医观念影响，很                                          的各种纲领性文件
                                                                       纵
           多居民对基层医疗卫生机构有“技术水平差、报销比例                                        政策法案：为家庭医生签约服务政策提供系统化的法律框架
                                                                      向
                                                                          主要执行机构：审查和签署家庭医生签约服务政策，建立合作
           低、医疗环境差”的刻板印象，所以在患常见病时，仍                                  协    伙伴关系
                                                                        跨部门监管机构：通过检测、评估和培训处理争议，为合作提供
           有 1/3 左右的居民首选到地理位置较远的二、三级医院                              作   政治支持
           就医，这在一定程度上阻滞了家庭医生签约服务政策的                                    跨部门合作小组：承担具体的家庭医生签约服务行动方案，执行政
                                                                       策以完成目标
           执行和成效     ［28］ 。其次，中华民族文化实质上是重感情、
                                                                                     水 平 合 作
           尚人伦、讲关系的人伦文化，个体的人被视为集体的一
           分子，个人从属于群体和集体，更多的是对组织、规则                                 图 2 我国家庭医生签约服务政策执行的整体政府模式
           及政策的接纳，较少表现出对集体的对抗、规则的否定                            Figure 2 The overall government involvement in the implementation of
                                                               family doctor policy in China
           及政策的拒绝。就家庭医生签约服务政策来说，即使居
           民对该政策不是很了解，或者基于刻板印象并不看好该                            各级政府跨部门的合作，主要以各级卫生健康委员会
           政策，但是可能因为人伦文化情景因素使然，碍于“面                            （局）、医药卫生体制改革办公室为主，同时与发展改
           子”、恪守服从文化观念签订了服务协议                   ［3］ ，从而呈       革委员会（局）、财政厅（局）、人力资源和社会保障
           现出典型的中国特色情景：利益关系虽然分化但是仍然                            厅（局）、药品监督管理局、民政厅（局）、物价局等
           以利益一致为价值取向；在市场经济条件下，政府干预、                           多部门有效沟通，共同推进政策执行；二是纵向协作（垂
           人际关系和社会传统仍然会有相当的作用；在开始注重                            直管理），主要是不同级别政府之间的纵向协作（垂直
           个人和群体价值实现的情况下，仍然以追求社会和谐、                            管理），这种科层制的垂直管理表现为地方各级政府到
           一致为主要的文化价值标准；在全国各地家庭医生服务                            社区卫生服务机构，依据各种纲领性文件和政策法案，
           签约率持续升高的同时出现“签而不约、签而难约”的                            从制度上建立一套自上而下的政策执行体系，主要包括
           尴尬景象。再次，医患双方的信任关系。我国医患间的“关                          执行机构、监管机构、跨部门合作小组等，以确保各项
           系信任取向”明显，医生被赋予高角色期待，不同科室、                           政策的有效推进；三是政府部门与非政府部门之间（社
           不同等级医院及城乡医疗机构的医患信任水平差异明                             区组织、社会团体、民办非企业单位、事业单位）的合
           显 ［29］ 。家庭医生制度很重要的一点是确保能够提供综                        作，大多以协议方式建立伙伴关系。
           合、连续的服务，达到和居民的一种契约关系，建立医                            3.2.2 建立家庭医生的职业认同和激励机制，提升决策
           生和患者之间长期、稳定的信任关系，这样有助于更好                            参与 在保障家庭医生数量的同时，重点提高其素质和
           地开展个性化的服务。                                          职业认同。一方面，通过完善激励政策和政策引导，增
           3 家庭医生签约服务政策的困境突破与路径选择                              强家庭医生的职业认同，在编制、聘用、待遇、晋升、
           3.1 基于理想化的政策，加强政策顶层设计 考虑到                           培训、评奖推优等方面，给予合法、合情、合理的关切
           我国各地区经济发展不平衡现状，需要做好政策目标合                            和照顾，以增强其职业吸引力、职业认同感，提升其职
           理性的顶层设计。准确的政策目标定位是公共政策执行                            业前景；另一方面，完善考核机制，实施约束政策，调
           的起点，是政策执行的方向，也是防止政策执行偏离和                            整、制定家庭医生签约服务精细化绩效考核方案，对家
           阻滞的重点。既要考虑政策目标的一统性，也要同时兼                            庭医生签约服务的水平、能力、效果、满意度等定期开
           顾差异性；允许地方有根据实际适度自由裁量的空间，                            展考核，保障服务质量，从而更大程度上保证基层执行
           强化政策的操作性。                                           者的决策参与，提升决策质量             ［32］ 。
           3.2 完善政策执行机制，加大政策资源整合                               3.2.3 善用政策执行工具 家庭医生签约服务政策工具
           3.2.1 确保政策执行过程中的协同发展 所谓协同发                          对政策的有效执行和政策目标的顺利达成具有决定性的
           展，就是政策执行过程中重视医疗、医保、医药等多个                            影响。首先，强制性政策工具（如目标规划、法律法规、
           部门政策执行的协同治理。可借鉴来自南澳大利亚成熟                            管制等）依然占优势地位，但需要辩证地看。政府作为
           的实践典范——健康治理的整体政府模式，其围绕国家                            公权力的代表，实施目标规划、法律法规和一定的管制
           战略规划，构建了一个以目标为导向的跨部门协同治理                            等“自上而下”（top-down approach）的强制性工具，
           框架  ［30］ 。我国家庭医生签约服务政策执行的整体政府                       既是家庭医生签约服务活动开展的必要条件，也是为居
           模式见图 2   ［31］ 。                                     民权利保驾护航的重要保障。预计未来很长时期仍然需
               国家通过法律、国家战略规划及其配套的行动方案                          要一定比例的强制性政策工具             ［33］ 。其次，混合型工具
           等方式确立家庭医生治理的蓝图、方向和行动步骤。协                            （如价格指导、财政拨款、医保支付等）很重要，同时
           同治理框架可分成 3 个层面 : 一是水平（横向）合作，                        应该重视和增加使用自愿性工具（如家庭与社区引导、
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