Page 20 - 中国全科医学2022-07

http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn ·785·

二是签约服务人群覆盖率和重点人群签约服务覆盖率不 各级政府部门之间在家庭医生政策执行过程中的权力、
断提高；三是内容更加细化，在签约服务的方式、内容、 责任和利益边界并不明晰，部门利益成为政策的有力阻
收付费、考核、激励机制等方面强调做实做细。（4） 碍。“多龙治水”容易导致管理失位、权力越位、监督
深化阶段（2019 年至今），此阶段在保证服务质量、 缺位、关系错位等现象。以社区卫生服务机构为例，由
继续巩固成果的基础上，稳步扩大签约服务覆盖面，真 于所处位置和视角的不同，目标与利益的差异，不同部
正做到提质增效，着力提高签约居民对服务的获得感和 门对上级机构家庭医生签约服务政策的制定、政策目标
满意度。 理解并非总是趋同，不同部门倾向于根据自身的利益偏
尽管我国家庭医生签约服务的政策目标对包括重点 好和可及性对政策进行组织和安排，于是法律法规就转
人群覆盖率、实现时间、内容等都有明确且具体的规定， 变为其可以“真实、可感”的政策 ［13］ 。因此，如果政
取得了不少成效，但是也暴露出一些问题。一是绩效目 策的有效执行“并没有什么自然法保证……决策与实施
标问题。2016 年国家多部委联合发布《关于推进家庭 的关系再好也是脆弱的” ［14］ 。
医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号）， 家庭医生服务团队作为签约服务的提供者，承担着
提出到 2020 年将签约服务扩大到全人群，基本实现制 社区居民健康“守门人”的角色，其服务能力是签约服
度的全覆盖。但是从北京、上海等地区实施的效果来看， 务能否有效推行的突破点和关键。但是我国基层家庭医
并未真正实现上述目标 ［9-10］ 。二是绩效管理与考核问题。 生团队存在数量不够、服务质量偏低、激励不足、考核
2018 年，国家有关部门联合印发《关于规范家庭医生 与引导不够等问题 ［15-17］ 。首先，经规范化培训的家庭
签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35 号）， 医生数量少，且多数是以短期转岗培训为主；有的由其
指出以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、 他部门人员兼任，身兼数职、岗位职责模糊；加之地区
签约居民基层就诊比例、居民满意度等为核心考核指标。 不同，医生团队的成效也不同，一定程度上影响了政策
这样工作重点由以前的“签约服务覆盖率”向“提质增效” 的执行。其次，团队成员激励不足、考核与引导不够、
方向转变。但是有的社区卫生服务中心家庭医生政策绩 职业发展受限等共性问题的存在，导致家庭医生积极
效管理体系仍以追求签约率这一数量指标为主基调，而 性、主动性受到抑制，而这也可能成为其在政策执行过
反映履约质量的履约率、签约居民获得感和满意度等依 程中“敷衍塞责”或“变通执行”的根源。调查表明，
然处于从属地位 ［11］ 。这种过于追求签约数量而质量难 在 20 项激励因素中家庭医生偏好排名前 5 位的依次是
以保障的绩效管理模式，容易导致执行机构采用变通策 绩效工资比例、声誉、社会地位、福利保障和补助水
略去迎合绩效目标，而忽视公众的切实服务需求。三是 平 ［18］ 。再次，服务质量偏低加剧了社会对家庭医生的
签约服务利用率低问题。调查结果显示，目前我国家庭 不信任，诱发医生的职业认同感下降。职业认同感低下
医生签约服务利用情况不容乐观，利用率仅为 6.9%， 不仅降低其工作热情，引发医生的离职倾向及医患冲突，
东部和中部地区服务利用率较高，西部地区最低；城市 而且不利于家庭医生制度的可持续发展和社区居民的健
利用率稍高于农村，但在山东、福建、浙江等 18 个省 康 ［19］ 。
份则相反 ［12］ 。相对于签约，居民切实获得服务、健康 作为社区卫生服务机构的领导者与管理者，有效的
得以保障才是家庭医生签约服务的最终目标。因此，如 领导风格和领导行为是基层医疗卫生机构政策执行的重
何因地制宜地开展家庭医生签约服务，成为提高签约服 要保障，也是保持自身竞争优势和可持续发展的重要动
务利用水平的当务之急。 因。由于体制和历史原因，我国社区卫生管理人才，尤
2.2 家庭医生签约服务政策执行机制分析 其是社区卫生服务中心主任或乡镇卫生院院长等主要负
2.2.1 政策执行机构 我国家庭医生签约服务政策执行 责人大多源自技术人才，因此对其胜任情况的考察涵盖
机构是指由具体负责政策执行的结构、人员、领导等因 态度、行为及医疗技术能力。“医而优则仕”的职业生
素有序联结起来的相对稳定的社会实体单位，是政策执 涯通道，“双肩挑”的常态化模式下，由于缺少相关的
行的重要环节，其在组织管理上按照“政府领导、社区 管理技能和培训，单一和僵化的领导方式和方法，导致
参与、上级机构指导”多元主体参与模式开展工作，是 了医疗技术人才被提拔到管理岗位后，既难以胜任管理
一个多层次的完整体系。横向有国务院深化医药卫生体 岗位，又减弱其在临床和社区服务等方面的贡献，一定
制改革工作领导小组办公室、国家卫生健康委员会等部 程度上也影响政策执行力和效果 ［20］ 。
门参与；纵向有从国家到地方各级卫生健康主管部门， 2.2.2 政策执行监督 我国家庭医生签约服务政策执行
最后是社区卫生服务机构。因此，政策目标在政策具体 的监督评价主要有 3 个层次。一是上级督查。这是最重
化或再规划过程中会经历很多层级，会牵涉多个职能部 要的监督方式，督查内容包括家庭医生签约指标和数据，
门，需要部门之间的相互协调与合作。但问题是，我国 如团队组建、内容、形式、费用、筹资、激励、考核等，