Page 21 - 中国全科医学2022-07
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特别强调时间节点、覆盖率、重点人群覆盖率。上级监 基本医疗卫生与健康促进法》正式实施，其中第三十一
督优势明显，因为考核结果常与激励奖惩有关，容易达 条明确指出，国家推进基层医疗卫生机构实行家庭医生
成预期效果。二是机构互评、自评。机构互评可达到互 签约服务，建立家庭医生服务团队，与居民签订协议，
相监督的效果，但考虑到利益关系，可能出现高分导向； 根据居民健康状况和医疗需求提供基本医疗卫生服务。
机构自评方面，机构管理者利用评估对成员进行引导和 很显然，目标群体就是居民，居民是政策目标的最终受
规范具有一定的优势，但是也有集“教练员、裁判员和 益者。在政策执行过程中，居民对政策的认知、对基层
运动员”于一身的弊端和尴尬 ［11］ 。三是以签约居民为 医疗卫生机构（包括家庭医生团队）签约服务提供者的
主体的社会监督评价。签约居民对家庭医生签约服务的 信任度与满意度及自身的经验、看法等都会对政策产生
满意度评价是社会监督的主要形式。通过社会监督，可 一定的影响，因而居民个人态度问题需得到关注 ［22］ 。
增强签约居民对家庭医生的信任度和满意度，提高签约 作为理性人的社区居民，由于掌握的资源和信息较少，
服务的质量。但是需要注意几个方面：一个上级部门管 其最大诉求是“能看病、看好病、少花钱”，对政策的
辖多个单位，如果督查繁多、频率过高，不仅成本高且 态度主要取决于对利益得失的权衡和判断。从实践总体
难以安排，而且下级单位“疲于应付”，反而可能耽误 情况来看，居民对家庭医生签约服务的知晓率、支持率
“签约服务”；如果评估人员太少，由于时间、精力不济， 和满意度比较高，但实际签约率和履约率比较低 ［23-24］ 。
只能在办公室查阅部分记录和居民建档材料，服务现场 在缺乏强制性政策安排的情形下，居民希望得到高质量
考察难免流于形式，从而使监督效力削弱和软化 ［11］ ； 的医疗保障，这就导致家庭医生签约服务理想化的政策
因为决策者、执行者和目标群体的信息不对称，上级和 本身蕴含的价值、行为和规范在具体执行过程中发生了
下级、家庭医生和居民之间可能存在“合谋”现象，进 性质、程度和方向上的偏差和背离 ［3］ 。
而导致执行出现偏差和变形，监督效力被削弱和软化。 2.4 环境因素 公共政策的产生、存在和发展受到公
合谋（collusion），也叫共谋，其行为的目的是以 共政策环境的作用和影响，二者之间存在交换和互动。
牺牲委托人的利益为代价来提高共谋者的效用状态。在 史密斯认为，政策在执行过程中可能会受到文化、社会、
家庭医生签约服务过程中，合谋主要以两种方式存在： 政治和经济等环境的影响。
（1）医患合谋。家庭医生通过为慢性病患者开具长处方、 2.4.1 体制环境中的制度设计有待完善 持续深化医
教导其自行使用血压计或血糖仪等方式，相应地减少了 改，需要明确政府和市场在医改中的作用，以及发挥好
健康随访、体格检查或血糖检测等服务的次数；同时， 政府和市场的积极性 ［25］ 。但是政府不是万能的，这就
由于家庭医生开具了长处方，患者减少了多次往返社区 要求在强化政府主导的同时，还要充分发挥各类市场主
卫生服务机构带来的烦扰。家庭医生通过这种“自我减 体和社会组织的作用。当前我国家庭医生签约服务制度
负”式的服务方式，不仅给自己节省了资源与时间，而 主要是政府强制性的政策供给与政策安排，政府公权力
且让居民获得了便利和某些需求的满足，从而实现“医 的介入是家庭医生签约服务活动开展的必要条件。但是
患互惠”式的合谋 ［11］ 。（2）上下合谋。地方政府与 由于家庭医生签约服务相关人才激励制度、培养制度、
社区卫生服务机构这种监督者与代理人之间的共谋行为 保障制度、监督制度不健全或缺失，使得家庭医生签约
属于上下合谋，也叫层级共谋行为。上下共谋的诱因： 服务在“强政府”体制下失去发展动力，难以满足人民
一是地方政府财政投入不够、激励不足、监督缺位，导 群众多样化、多层次的医疗卫生需求，容易出现“用脚
致基层医疗卫生机构和家庭医生团队的工作量和责任增 投票”现象。
加，但是上级部门却不能争取或提供更多政策资源，只 2.4.2 经济环境中的财政支持压力大且差异明显 作为
好在一定范围内默许和包容下级机构在政策执行中的一 一项公共政策，家庭医生签约服务需要政府财政强有力
些变通行为 ［11］ ；二是中央政府政策的一统性与刚性， 的支撑。当前我国家庭医生制度中，政府拨款是医保基
比如家庭医生规定时间内完成的签约率、重点人群签约 金及居民个人支付资金的主要经济来源，少部分资金则
率等指标，由于不同地区就医观念、政府资源、设施条 是社会机构的捐赠。尽管政府卫生投入力度每年仍在持
件的不同，其政策执行的难度和实现目标的可能性存在 续加大，但“十二五”以来中国卫生总费用增长速度始
差异，导致微观层次上的差异性和不合理性。在政策执 终快于国民经济总体增长速度，卫生费用增长相对于国
行过程中，各级政府身处双重角色，为了使不同的认知 内生产总值（GDP）增长的弹性系数保持在较高水平，
得以同化，形成共识，常允许和默认这些行为的合法性 财政补偿机制的不完善使财政资源投入难以落到实处，
和合理性，从而蜕变成事实上参与了“共谋行为” ［21］ 。 阻碍了家庭医生签约服务的推进 ［26-27］ 。
2.3 目标群体 家庭医生签约服务政策的目标群体是 2.4.3 社会文化环境的影响不容忽视 社会文化环境是
指政策执行的对象。2020 年 6 月，《中华人民共和国 指在一种社会形态下形成的带有社会普遍性的信念、价
