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过程的模型 ［8］ 。其认为有 4 个重要的因素影响政策执 2 基于史密斯政策执行过程模型对我国家庭医生签约
行：理想化的政策（the idealized policy）、执行机构（the 服务政策执行情况进行分析
implementing organization）、目标群体（the target group） 2.1 理想化的政策
和环境因素（the environmental factors）。该模型认为， 2.1.1 政策形成 在史密斯政策执行过程模型中，政策
在政策执行过程中这 4 个因素会出现“紧张”情况，只 的合法、合理和可行性是理想化政策的首要因素。我国
有“处理”好，才能让政策顺利执行。在“处理”过程中， 宪法规定，全国人民代表大会常务委员会制定和修改法
需要根据发现的问题做出“反馈”；假如未发现问题， 律。而在立法实践上，通常是国务院主管部门受各专门
就通过“建制”来“反馈”，其结果是进入新的政策制 委员会委托起草法律草案。以家庭医生签约服务政策为
定过程。史密斯认为，上述 4 个因素之间存在互动关系， 例，国务院主管部门，如国务院深化医药卫生体制改革
其系统运动的方向决定了一项政策执行的结果。 工作领导小组办公室、国家卫生健康委员会、国家发展
史密斯政策执行过程模型的一个重要内容，就是基 和改革委员会、民政部、财政部、人力资源和社会保障
层官僚如何在政策实施过程中通过自己的行为与决策层 部、国家中医药管理局等单位，多次沟通协调后制定有
协商，不断地改进政策的目标优先序，这一理论视角同 关政策。通过中央全面深化改革领导小组审议，经国务
样适用于解释我国家庭医生签约服务制度在基层的落实 院同意颁布实施。这是我国全面推进依法治国、运用法
过程。家庭医生签约服务这一公共政策要实现预期目 治思维实施家庭医生签约服务政策的必然举措。但是也
标，仅有理想化的政策（政策的合法、合理和可行性） 应该看到，家庭医生签约服务相关内容很多以政策文件
显然不够，还需要密切关注执行机构（具体负责政策执 的形式进行实践推广，是原则和宏观的规定。不仅家庭
行的各级政府机构及家庭医生团队成员的结构、态度和 医生签约服务的具体行为规范仍然有待细化和完善，而
能力）、目标群体（社区居民对家庭医生签约服务的认 且法律的功能和作用尚未得到充分的尊重和体现。因此，
知、态度、信任度和满意度）及环境因素（经济、政治、 随着家庭医生政策的推进和深化，结合客观现实中已经
社会、文化）等其他要素。相对于其他模型，史密斯政 具备的经验、基础和环境等条件，未来须做好顶层设计，
策执行过程模型有自己的特点和优势：史密斯政策执行 用法治保驾护航，最大限度保障家庭医生签约服务这一
过程模型将家庭医生签约服务政策研究的视角从政策制 公共政策形成的合法性、合理性，执行的可行性、有效性。
定转向政策执行，打破了过去强调政策制定研究而忽视 2.1.2 政策目标 政策目标是政策执行预期可以达到的
政策执行研究的困境；目前结合各地实践视角来研究家 目的、要求和结果。政策目标不仅是政策的基本条件，
庭医生政策的文献比较多，而从政策体系角度进行研究 还是政策执行的前提。政策目标必须符合以下条件：可
的较少，将史密斯模型与各地实践相结合的研究则更少。 衡量和具体、指出预期的结果、切合实际、指出完成时
鉴于此，运用史密斯模型可以更加全面地诠释家庭医生 期。从我国家庭医生签约服务政策的演变及发展趋势来
政策执行效果的不足及其影响因素，从而为家庭医生政 看，其政策目标并非一成不变的，而是在不同阶段从内
策执行提出建设性的政策推进路径，为完善和优化家庭 容到侧重点呈现出差异性的特点。（1）探索阶段（2006—
医生签约服务政策提供决策依据，也为我国家庭医生签 2010 年），由于此阶段并未真正提出家庭医生概念，
约服务制度研究提供了一个新的分析框架（图 1）。 签约服务也未实际开展，相关政策目标还不够具体、明
确，但以加强全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍
家 执行机构 目标群体 建设规划正式启动，并且政策重点突出了培养和教育方
庭 执行机构的组织和管理 居民对政策的认知 面。该阶段后期的政策目标愈发具体而明晰：到 2020
医 家庭医生团队的数量、质 居民对服务的信任度和满意度
量及对政策的理解和重视
居民的素养和态度
生 年，通过多种途径培养 30 万名全科医生，逐步形成一
签 支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生
约
理想化的政策
服 政策 政策的合法、合理、合情 制度的基层医疗卫生队伍，基本满足“小病在基层”的
务 政策目标的可行性 人力支撑要求。（2）提出阶段（2011—2015 年），正
政
策 式提出建立家庭医生制度。全科医生为重点的基层卫生
制 环境因素 紧张
定 政府的法律政策、资源投入等推拉动力 人才队伍建设仍旧是政策目标，并且全科医生首诊制和
过 政策宣传和引导 以家庭为单位的全科医生签约服务模式在探索中推广。
程 经济、政治、社会文化环境
处理 （3）细化阶段（2016—2018 年），这一阶段政策目标
反馈 建制 的特点是更加明确、细化。主要表现在：一是范围逐渐
图 1 家庭医生签约服务的史密斯政策执行过程模型 扩大，由 2016 年在 200 个公立医院综合改革试点城市
Figure 1 The Smith's policy implementation process model for
implementing contacted family doctor services 开展家庭医生签约服务到逐步在全国范围内有序推进；