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2023年2月   第26卷   第5期                                 http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn  ·547·

                                                               并心力衰竭患者应根据指南建议进行优化的心力衰竭治
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                                                               疗 ［34］ 。我国指南    ［7］ 推荐的治疗策略为在 HFrEF 患者
                                                  二级医院
                                                  三级医院         中应用 ACEI/ARB 抑制肾素 - 血管紧张素系统、联合应
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                                                               用 β- 受体阻滞剂以及在特定患者中可应用醛固酮受体
            百分比（%）  30                                         发病率和死亡率。本次调查显示，总体药物治疗比例分
                                                               拮抗剂，其能改善症状和生活质量，还能降低心力衰竭

                                                               别为 ACEI/ARB 59.7%、β- 受体阻滞剂 61.6%、地高辛
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                                                               17.6%。在非药物治疗方面，针对 ICD 和心脏再同步化
              10                                               治疗（CRT）适应证患者，采用 ICD 及 CRT 能够降低
                                                               患者的猝死风险，同时改善左心室功能。但心房颤动对
               0                                               CRT 存在显著相关的无反应率            ［35］ 。据 CHART-2 研究
                   0     1     2      3     4      5     6         ［36］
                            HAS-BLED 评分（分）                     报道     ，在亚洲接受了 ICD 或 CRT 治疗的有 2.9% 的
              注：HAS-BLED 评分 = 出血风险评分                           C 期和 15.8% 的 D 期心力衰竭患者。但本调查显示 ICD
           图 4 重庆市二、三级医院心房颤动合并心力衰竭患者 HAS-BLED 评                占比极低，约 0.8%。
           分比较
           Figure 4 Comparison of mean admission HAS-BLED score in patients with     从本调查各年龄组一般资料比较分析中可以看出，
           AF and HF hospitalized in secondary and tertiary hospitals in Chongqing  采用华法林抗凝主要集中在 65 岁以下人群，考虑与
                                                               65 岁以下患者多合并瓣膜性心房颤动有关。CHA 2 DS 2 -
           荐 NOAC。本研究结果显示，重庆市心房颤动合并心                           VASc 评分与年龄呈正相关，但抗凝率却随着年龄增长
           力衰竭患者 CHA 2 DS 2 -VASc 评分为（3.94±1.49）分，             而降低，说明高龄在一定程度上影响了临床医生开具
           总体抗凝率为 47.1%。目前发达国家抗凝比例较高，其                         抗凝药处方。抗血小板率随年龄增长而上升，而出血
           中口服抗凝药物比例最高为欧洲（90.2%），亚洲最低                          事件发生率在各年龄组间并无显著差异，表明重庆市
           （57.4%）  ［23］ 。本调查中重庆市心房颤动合并心力衰                     在高龄心房颤动人群中存在采用抗血小板药物替代抗
           竭患者总体抗凝率较 10 多年前（不足 3%）及 5 年前本                      凝治疗的现状。
           课题组基于重庆市的调查（11.5%）显著改善                  ［12，24］ ，     另外，两级医院对比显示三级医院华法林及 NOAC
           但 仍 低 于 2018 全 国 平 均 水 平（47.1% vs 56.7%，            使用率均较二级医院高，尽管三级医院抗凝策略优于二
           P<0.001） ［25］ ，更不及亚洲及欧洲。                            级医院，但在总体抗凝治疗及 NOAC 的应用上仍与指南
             目前在临床上常见口服抗凝药物主要为华法林和                             推荐存在明显差距。上游药物治疗方面，二、三级医院
           NOAC，应用抗凝药物能够明显降低血栓栓塞事件发生                           ACEI/ARB、β- 受体阻滞剂使用率无显著差异。本调
           率，同时改善患者预后          ［26-27］ 。本调查显示重庆市心房             查显示重庆市三级医院的射频消融比例高于二级医院，
           颤动合并心力衰竭患者抗凝以华法林为主，华法林总                             分析主要原因可能与二级医院导管消融技术掌握不成熟
           使用率为 37.8%，NOAC 总使用率仅为 9.3%，远低于日                    以及导管消融的高昂费用有关。
           本（66%）   ［28］ 。目前指南推荐长期抗凝策略优先推荐                     对于心房颤动合并心力衰竭患者，导管消融在临床实践
           NOAC，但针对瓣膜性心房颤动患者抗凝药物只能选择                           中逐渐应用，其能显著改善心房颤动症状且不存在传统
           华法林进行抗凝       ［29］ 。尽管华法林在抗凝的有效性和安                  抗心律失常药物的药物毒性，因此成为了心力衰竭患
           全性方面不如 NOAC，但仍优于抗血小板治疗                  ［30］ 。心     者治疗心房颤动的重要措施。2016 年公布的 AATAC 试
           房颤动患者若不采用抗凝治疗所导致的脑卒中及栓塞风                            验 ［37］ 表明，导管消融对于心房颤动合并心力衰竭患者
           险明显高于抗凝药物所致的出血风险，在出血高危患者                            在维持窦律、降低全因死亡及再住院率方面明显优于传
           中也是如此     ［31］ 。相关研究表明，抗血小板药物例如阿                    统抗心律失常药物。
           司匹林、氯吡格雷等，在预防心房颤动患者脑卒中的有                              最后值得注意的是，重庆市心房颤动合并心力衰竭
           效性方面远不如华法林，在出血风险方面，抗血小板治                            患者大部分为血栓栓塞高危患者，而出血风险高危患者
           疗特别是双联抗血小板治疗能增加出血风险，即使是低                            却不足 1/4，但目前抗凝比例低，分析原因总结如下：
           剂量的阿司匹林       ［32-33］ 。因此相关指南     ［10］ 对于心房颤        （1）服用华法林需定期监测国际标准化比值（INR），
           动患者抗栓策略方面不推荐抗血小板治疗。但本次调查                            并要求 INR 控制在 2~3，对服药依从性要求较高且不易
           显示重庆市抗血小板药物总体使用比例较高（44.6%），                         控制 INR；（2）口服抗凝药存在潜在的出血风险，尤
           与指南推荐不符合。                                           其是高龄患者，担心其服用口服抗凝药后出现出血并发
             心力衰竭和心房颤动患病率逐年增加，心房颤动合                            症；（3）不同地区各级医院医师抗凝意识总体不足；（4）
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