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2023年1月 第26卷 第2期 http: //www.chinagp.net E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn ·129·

进一步恶化，例如抑郁症会导致体力活动减少、体质量增 反应的严重程度也随疾病进展而增加 ［14］ 。异常炎性反应
加和肺功能下降 ［11］ ；（3）对合并症的诊治不及时会对慢 是慢阻肺的核心之一，炎性细胞可通过释放蛋白酶、氧化
阻肺患者呼吸道症状或肺功能造成不良影响。现有的指南 剂和细胞毒性产物导致细胞外基质的凋亡和降解，但这些
未能就慢阻肺患者合并症的识别、评估和管理提供明确的 作用的强度也各不相同；此外各炎症亚型也具有异质性，
建议。需要更多研究了解合并症对患者的整体影响和慢阻 可能是嗜酸粒细胞炎症亚型或嗜中性粒细胞炎症亚型。因
肺与其合并症的潜在联系机制，建立能够改善临床结局的 此需要更多的研究来了解慢阻肺患者肺部炎症的不同亚
可靠测量工具，不断完善对慢阻肺合并症的评估，最终在 型，以及这些亚型与临床表现、诊断、治疗反应和预后的
临床实践中实施量化和管理。 关系，特别是有必要了解炎症是如何随着不同的环境刺激
研究表明生命过程中的大多数肺功能变化趋势可分为 而变化的，以及同一患者的炎性反应是如何随着时间的推
6 个主要轨迹（图 1），包括持续高水平肺功能、平均水 移而变化的。
平肺功能、低于平均水平肺功能、持续低水平肺功能、早 因此临床医生需要关注慢阻肺的肺外表现，如合并症、
年肺功能低于平均水平且成年后加速下降、早年低水平肺 肺功能轨迹的变化、炎症表型的不同等更广泛的信息，形
功能随后加速发育最终正常下降 ［12］ 。在慢阻肺患者的日 成更全面完整的诊断流程，以期实现疾病早期的诊断和
常临床评估中加入“金标准”以外的肺功能指标（如静息 管理。
容量、呼吸道阻力、弥散功能、强迫振荡技术、心肺运动 3 诊断慢阻肺的建议
试验）被证明是进行不同患者管理的关键 ［13］ 。对肺功能 最新的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2022
轨迹的不断认识促使临床关注慢阻肺的早期病理、生理变 仍未充分考虑慢阻肺病理、生理过程的异质性，即可能
化，以识别并诊断早期患者，从而提高慢阻肺的管理效率。 出现需要早期干预的年轻患者诊断不足，或者在不需要
慢阻肺患者进行性气流受限主要由两个主要病理过程 治疗的老年患者中出现过度诊断。因此期待一种新的诊
引起，包括小气道的重塑和肺气肿不断加重导致的肺实质
破坏。这些病理改变与肺内慢性炎症息息相关，同时炎性 表 3 慢阻肺的诊断注意事项
Table 3 Diagnostic considerations in chronic obstructive pulmonary
disease
表 2 慢阻肺诊断标准的局限性 项目 补充
Table 2 Limitations in diagnostic criteria for COPD
慢性呼吸道症状 （1）呼吸困难
关注不足方面 局限性 （2）咳嗽
慢阻肺的肺外 慢阻肺的合并症对其病程的影响 （3）咳痰
表现 呼吸道症状急性恶化 无
肺功能轨迹 （1）多种个体和环境因素影响肺功能的数值和峰值、 病史 （1）早产
平台期的持续时间以及随后的肺功能下降速度 （2）儿童呼吸道感染（肺炎、病毒性细支
（2）不同肺功能轨迹发展为慢阻肺的患者可能具有 气管炎、肺结核）
不同的潜在病理机制，进而可能存在不同的临床表 （3）儿童呼吸道疾病（哮喘、婴儿慢性肺疾病）
现、预后和治疗需求
暴露 （1）吸烟、环境烟草烟雾、电子烟
组织病理学改 （1）气道重塑特点存在差异 （2）环境暴露（室内燃料烟雾、环境空气
变 （2）炎性反应类型存在差异 污染或烟雾、野外烟雾、职业暴露）
（3）肺部微生物组群存在差异
遗传 （1）α1 抗胰蛋白酶缺乏
（2）端粒酶多态性（TERT 基因）
2 气道重塑 （3）非吸烟者的家族史
FEV 1 （Z 分数） 1 0 （2）基底膜增厚
（1）气道平滑肌细胞肥大
（3）慢性气道炎症
（4）细胞外基质病理性更新
（5）CT 检查显示气道壁厚度增加
-1
肺功能测试显示持续 （1）第 1 秒用力呼气容积 / 用力肺活量比值
-2 气流受限 （2）特定的有效气道阻力
（3）肺清除指数
10 20 30 40 50 （4）峰值流量减少
年龄（岁） （5）异质性的氮冲洗测量
持续高水平肺功能（12%） 早年肺功能低于平均水平且成 （6）强制示波法（5 Hz 和 19 Hz 下的振荡
平均水平肺功能（39%） 年后加速下降（4%） 阻力差异，电抗面积）
低于平均水平肺功能（32%） 早年低水平肺功能随后加速发 实质异常 （1）CT 检查显示≥ 5% 肺气肿受累（定义
持续低水平肺功能（6%） 育最终正常下降（8%） 为肺密度低于 -950 HFU 的区域）
注：FEV 1 = 第 1 秒用力呼气容积 （2）CT 检查显示末端细支气管的破坏
图 1 7~53 岁人群肺功能变化轨迹 （3）弥散功能降低
Figure 1 Lung function trajectories in individuals aged 7 to 53 years old 注：TERT= 端粒酶逆转录酶，HFU= 高频超声