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秘书：资料整理，信息维护，负责联络，与上级医院， ◆ 质量控制
专家对接；伤口治疗师：换药室核心成员、带教、掌控 按照伤口的疑难程度形成了三级阶梯式伤口治疗
社区伤口进展，居家伤口首诊、分配，会诊、交流和督 模式：
导；责任护士：包干 3~5 名患者，伤口评估、治疗方案 （1）一阶梯伤口治疗：一般急性伤口、普通慢性
拟定，敷料选择，指导照护者压疮预防、伤口换药，伤 伤口由伤口专科护士处理，急性伤口缝针、清创由全科
口记录；全科医生：参与伴发疾病的诊治，外科清创， 医生处置。
相关危险因素的分析、处置；专家联盟上级医院专家： （2）二阶梯伤口治疗：慢性伤口如压疮、血管溃疡、
负责远程会诊，双向转诊病例上转接诊，社区伤口中心 一般感染伤口系由伤口治疗师负责处理；全科医生负责
建设指导，社区伤口护理科研、教学指导。 对患者病情进行全面评估、检查、诊断和用药治疗。
（2）团队成员标准化（院内） 每季度组织一次 （3）三阶梯伤口治疗：疑难、复杂伤口，全层伤
伤口造口护理人员培训并组织一次病例讨论，将伤口造 口并持续 1 个月以上不愈合，伴有严重原发或继发疾
口护理知识与技术统一化、同质化、标准化。每半年举 病，伤口治疗由伤口治疗师和全科医生共同完成。 医
办一次全院伤口造口专科护士理论与操作技能考核；每 护共同治疗超过 2 周后伤口无好转的要及时转诊至上级
年进行伤口护理案例比赛，并将比赛成绩纳入专科护士 医院 ［27-29］ 。
年终评审。 护理质量控制小组专人统计分析伤口护理质量，实
（3）伤口护士同质化培训（院外） 阶梯渐进式 施 PDCA 质量改进。设立三级监控模式：一级监控：家
专科拓展培训 ［25］ ：1 份拓展性读书报告、1 份个案护 庭照护者，相关高危因素的改善（压力、营养），压疮
理报告、1 份结业答辩、3 份学习心得、1 次专科理论 伤口的日常护理（换药），向责任护士汇报伤口的转归；
考试、1 次专科技能考试。 二级监控：责任护士，家庭访视（频次、内容），对照
（4）场所设置布局 设立清洁伤口换药区、接诊 护者进行宣教和技能指导，针对问题与照护者和伤口治
处 / 特殊伤口换药区、慢性伤口换药区。 疗师沟通；三级监控：伤口治疗师为核心的压疮小组，
◆ 服务对象及服务开展形式 追踪压疮伤口管理效果负责日常伤口会诊和治疗督导，
服务对象为门诊伤口患者、居家伤口患者、住院伤 处理社区复杂、疑难伤口（日常会诊），协助护士长组
口患者、养老机构住院患者；提供服务形式：门诊换药、 织对小组分管患者的每月案例交流 ［30-31］ 。
上门出诊换药、各类人群的伤口护理咨询。 4 挑战及展望
◆ 工作制度 社区开展伤口分级诊疗责权义务不清晰、动力不足、
以初诊伤口信息登记展示，伤口造口工作相关制度 效益不高；社区护理人力资源紧缺、社区专科护士数量
形成标准作业程序（SOP） ［26］ 。 不足；社区护士职业认同感不强，需加大专业机构对社
◆ 工作流程 区专科护士的认可，增强专业价值感；具备社区卫生服
关注影响伤口愈合的几大因素：评估、预防、治疗、 务中心高质量发展背景下身为“社区人”的责任担当、
管理和教育，分解伤口处理的关键步骤：消毒、清创、 解决百姓健康需求的使命感 ［32］ 。
冲洗和敷料选用等四个重点环节，充分发挥照护者在居
家伤口防治中的作用。 推进社区安宁疗护
患者本人或携带伤口照片的患者家属到伤口门诊， 标准化服务构建与实践
由护士进行评估。普通伤口根据患者情况进行居家治疗
或者门诊治疗；疑难伤口或普通伤口出现疑难情况进行 吴玉苗 上海市社区卫生协会
伤口小组会诊，可以处理的伤口交付专业护士，当本院 安宁疗护专委会主任委员
治疗条件不够时转上级医院治疗，当诊断明确、经专业
治疗病情好转时转回社区交付专业护士。对居家治疗的 安宁疗护是为疾病终末期或老年患者在临终前通过
患者，护士 7~10 d 家访一次，遇疑难伤口，护士会增 减轻痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的
加访视次数，必要时由伤口小组会诊。 照料和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒
此外需要明确双向转诊制度：需要对动脉血管问题 适、安详、有尊严地离世。2015 年新加坡连氏基金会
明确诊断及专科疾病诊治时转上级医院，在上级医院得 委托经济学人智库发布，评估了 80 个国家和地区可向
到明确诊断（动脉血管彩超）并做相应的专科治疗如： 成年人提供的姑息治疗的质量。使用了 20 项定性和定
血管再通、截趾 / 肢术、镜下腔道清创、冲洗后再转回 量指标。涵盖五大类别：姑息与医疗环境、人力资源、
社区。 医疗护理的可负担程度、护理质量、公众参与水平。排