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体检、康复及健康管理，对有并发症并致功能减弱或障 《“健康中国 2030”规划纲要》《2016—2020 年
碍者，转介至康复科制定康复方案并进行康复教育、康 “十三五”卫生事业发展规划》《全国护理事业发展规
复训练；对需要住院观察治疗的患者，转介至住院部进 划（2016—2020 年）》《十四五护理事业发展规划》
行观察治疗；对于病情有变化或控制不良的患者，转介 等文件指出，分级诊疗、家庭医生签约服务制度中发挥
至中心心房颤动专病门诊进行评估和初步鉴别诊断。 社区护士作用，要推进社区护士服务能力建设（健康管
（3）完善闭环转诊流程 发挥专病门诊和区域医 理、老年护理、康复促进、安宁疗护等）；有针对性的
疗中心技术支持保障作用，进行全专闭环服务：家庭医 遴选部分临床急需、基层能力相对薄弱的专科开展省级
生对稳定的心房颤动患者进行规范诊治、实施随访、定 专科护士培训工作。针对于此，上海市社区卫生协会、
期体检；社区专病门诊对社区初诊或疑似心房颤动患者、 上海市医学会全科医学分会等行业协会组织，开展了社
心房颤动心率控制不佳、抗凝治疗不达标、合并轻中度 区“一专多能”护士、社区伤口专科护士等教育培训和
心力衰竭等并发症的患者进行诊疗；对血流动力学不稳 认证项目。
定、有严重的基础疾病、 有严重并发症、有手术适应 1 慢性伤口治疗现状
证的患者转诊至上级医院，待病情稳定后返回社区管理。 由于疾病或各种损伤导致的慢性创面患者逐年增
3 思考与展望 多。慢性创面种类多，发病机制复杂、难度大、治疗周
3.1 疫情对社区专病发展的影响 疫情导致规范化管 期长、费用高，多呈现出“小伤口，大问题”的趋势 ［20-21］ 。
理不能有效持续，而疫情让社区居民对社区医院和家庭 许多医院未设专门门诊和病房收治慢性创面患者，患者
医生的依赖性有所提高。 辗转普外科、内分泌科、血管科、烧伤科等多科室门诊
3.2 家庭医生签约服务对社区专病的影响 社区专病 就医，慢性创面患者就医难 ［22］ 。慢性创面患者面临多
让家庭医生在同质化服务基础上，产生差异化服务价值， 种困境，多数患者一般状况较差，面临治疗的长期性、
签约优势得到体现；但家庭医生任务越来越重，管理对 费用贵及家属陪护时间长的问题，而照顾者居家创面管
［8］
象越来越多，管理病种越来越杂，既需要医务工作者的 理知识的匮乏加重了创面的感染和恶化，延迟其愈合 。
努力，更需要信息化的助力。 慢性创面患者社区诊疗需求高，由于经济负担重、就医
3.3 探索多种心血管疾病的社区规范诊疗模式 社区 便利性等因素，社区医疗机构常需承担慢性伤口首诊，
老年患者多病共患是普遍健康问题，单病种随访管理效 社区基层医院的慢性伤口治疗人次并不低于大型公立医
率低、效果不佳，多病联合随访管理模式对社区医生提 院。但社区医疗机构医护人员缺乏专门的培训且受诊疗
出了更高的要求。 条件限制，多依靠经验进行诊疗，缺乏伤口专科护士和
3.4 可穿戴式设备的应用和信息化大数据的协同应用 治疗团队 ［23］ 。
帮助患者做好自我管理，也可以更好地实现二、三级 2 上海市社区伤口护理模式
医院与社区的联动综合管理。 建立以专科协作为纽带，侧重补位发展的专科伤口
联盟模式，建立慢性伤口分级诊疗机制。患者在基层医
开展分级诊疗， 院进行筛查和治疗，重病转至上级医院，康复再回基层，
促进社区伤口护理模式构建与应用 最终在区域内实现“基层首诊，双向转诊，分类分诊，
上下联动”的模式 ［24］ 。
唐岚 上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心主任 ◆ 模式基本框架
团队组建（明确工作职责、进行人员培训）、服
分级诊疗及双向转诊是城市医院和基层社区卫生服 务内容（明确服务对象、工作制度、工作流程、工
务机构的重点实践领域，目标是“小病去社区，大病进 作开展形式）、工作机制（进行质量监控、会诊转
医院，康复回社区”。分级诊疗现状：上转容易下转难。 诊）、信息平台建设（设立伤口工作软件、公众号健康
这种现象主要是由基层医疗机构服务能力和水平不足导 教育）。
致的 ［15］ 。基层医疗机构伤口、造口专科护理工作开展 ◆ 成立社区伤口医护一体化管理团队
较少 ［16］ ，造口、慢性伤口患者下转到基层社区医院的 设立组长 1 名、秘书 1 名、伤口治疗师 2 名、责任
专科延续护理质量就成为分层诊疗的制约点 ［17］ 。基层 护士 4 名、全科医生 2 名、专家联盟上级医院专家 4 名。
社区专科护士专业护理能力的提升迫在眉睫。上海市着 本中心培养了上海市社区首个国际伤口治疗师张丽华，
力提升基层医疗服务能力，深入推进城市医联体，加快 国际伤口、造口治疗师许红。
社区医院建设，推动形成上下联动、医防结合、分级诊 （1）团队工作职责 组长：制定伤口中心工作计划、
疗新格局 ［18-19］ 。 方案，组织伤口培训及学术交流，开展伤口护理科研；
