Page 38 - 2022-32-中国全科医学
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           有序；人才培养：科研及学术支持，进修及专项学习，                            生特点，以诊疗为核心、以健康教育为基础，形成了社
           全专结合培养平台；信息支撑：信息共享更准确，预约                            区心脏康复服务五大板块，由心血管专科医生、家庭医
           转诊更便捷，疾病管理更高效；项目引领：引领实践、                            生、病房、中医康复科、医务科、门诊办公室、护理部
           促进思考、快速成长，创新骨质疏松健康教育和管理模                            共同参与，协同推进心脏康复基地建设。
           式，形成骨质疏松全程、全位路径管理；体系建设：专                                （2）依托家庭医生服务平台，提高签约管理的有
           家支持、领导重视是关键，全周期骨健康管理需求迫切，                           效性和依从率 下设有 4 个家庭医生工作室，15 组家
           满足人群覆盖广，患者获益多。                                      庭医生和社区护士组合，签约 31 372 名居民，签约率
                                                               45.94%，重点人群签约率超过 70%，签约居民社区依从
              基于心脏康复基地的心房颤动社区                                  率约 83%，社区开展心房颤动综合管理有着良好的人群
              综合管理，提升社区卫生服务质量                                  基础和工作基础。
                                                                   （3）依托双向转诊平台，建立急慢分治上下联动
                     肖峰 上海市长宁区新华街道                             的绿色通道 我中心与多家医院的心脏中心结成联盟单
                                   社区卫生服务中心主任                  位。对于心房颤动患者进行评估，情况稳定者由家庭医
                                                               生服务平台进行管理，病情发生变化者由本院心血管专
               中国心房颤动患病率 0.77%~1.03%，心房颤动                      家门诊进行诊治，危重者转上级医院治疗，病情稳定后
           的患病率随年龄急剧上升，80 岁以上人群中患病率                            回归社区治疗、随访。
           高达 7.5%。中国心房颤动人口为 800 万 ~1 000 万，                   ◆ 加强三个建设
           20%~30% 脑卒中由心房颤动引起           ［9］ 。心房颤动引起心               （1）加强人才队伍建设 我中心于 2020 年引进三
           血管死亡率、猝死发生率增加，同时引起心力衰竭及脑                            级医院心血管内科副主任医师 1 名，2021 年通过康复
           卒中风险增加      ［10］ 。10%~40% 心房颤动患者需每年住                医学中级职称考试 1 人、康复治疗师中级职称考试 1 人，
           院治疗，20%~30% 心房颤动患者合并有左心室功能障                         6 名医师、4 名护士、2 名治疗师取得心脏康复相关培
           碍。心房颤动致残率高，引起患者生活质量受损，认知                            训证书，5 人入选长宁区社区卫生“拔尖 - 骨干 - 优秀”
           功能下降和血管性痴呆加重            ［10］ 。而现阶段心房颤动的             人才培养项目，其中拔尖人才为心血管培养方向，为中
           治疗情况不容乐观，在中国，仅约 37% 脑卒中高危心                          心心脏康复基地建设储备人才。
           房颤动患者接受抗凝治疗           ［11］ ，仅不到 30% 的患者接受               （2）加强硬件设备建设 我中心拥有康复设备 7
           规范化治疗，区域协同诊疗体系尚未建立，社区规范化                            种，可提供 20 余种药物支持，并配置检验、检查设备，
           管理模式尚未形成        ［12-14］ 。                           增设血管超声、心脏超声、便携式 INR 检测仪等检查
           1 心房颤动社区管理 SWOT 分析                                  设备。
           ◆ 心房颤动社区管理的优势（S）                                        （3）加强专病门诊建设 我中心于每周五上午开
               建立了心脏康复基地，家庭医生签约服务覆盖广，                          展心房颤动专病门诊，每周二下午开展心脏康复专病门
           具有与三级医院专科合作基础。                                      诊。社区专病门诊的建设为心房颤动社区综合管理提供
           ◆ 心房颤动社区管理的机遇（O）                                    了医疗安全保障，为中心内部转介提供了技术支持，也
               现阶段心房颤动管理逐渐受到重视，社区医院建设                          为二、三级医院分级诊疗起到了桥梁作用。
           推动社区专病发展，分级诊疗制度、医联体建设带来技                            ◆ 完善三个流程
           术支持，药品带量采购降低了药价。                                        （1）完善规范管理流程 发挥社区公共卫生服务
           ◆ 心房颤动社区管理的劣势（W）                                    一级预防作用，提高心房颤动患者的发现率。注重心房
               与三级医院等大型医疗机构相比，社区卫生服务中                          颤动筛查评估，以血流动力学评估急性心率和节律控制，
           心的专科服务能力不足，检查、检验设备较为缺乏，对                            以改善生活方式治疗潜在诱发因素，进行症状评估以决
           心房颤动的治疗手段较为单一。                                      定节律控制的决策，以脑卒中风险评估指导口服药物抗
           ◆ 心房颤动社区管理面临的威胁和挑战（T）                               凝治疗，以改善症状保留左心室功能心率控制治疗。通
               心房颤动治疗本身存在的医疗风险；患者对于社区                          过家庭医生服务的连续性随访管理，提高患者依从性、
           卫生服务中心的医疗水平缺乏信任。                                    抗凝率和达标率，构建心房颤动专病档案，引导居民健
           2 心房颤动社区综合管理探索                                      康的自我管理。制定可量化的评估指标，科学评价心房
           ◆ 依托三个平台                                            颤动社区综合管理效果。
               （1）依托心脏康复基地平台，建设多学科多部门                              （2）完善内部转介流程 家庭医生根据患者的心
           参与的专业团队 遵循心脏康复五大处方，结合社区卫                            房颤动类型及病情为患者制定治疗方案并进行开展日常
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