Page 30 - 2022-27-中国全科医学
P. 30

http://www.chinagp.net   E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn  ·3355·


           清谷浓度呈正相关       ［37］ ，克罗恩病疾病活动指数（CDAI）               血清标记物和内镜下缓解相关，这项研究纳入 22 例难
           评分与药物血清谷浓度呈负相关；一些危险因素，如既                            治性 CD 患者，其中 91% 有肠道外科手术切除史，50%
           往抗 TNF-α 治疗失败、肠道病变广泛、深度溃疡、严                         有肛瘘病史，之前失败的生物制剂中位数为 4。尽管这
           重营养不良、高水平的 CRP 和红细胞沉降率等，与低                          项研究的局限性在于其为回顾性设计，但是有对内镜及
           血清药物浓度和治疗效果不佳相关               ［38］ ，提前识别危险          血清标志物规范评估，限于样本量少，将来仍需要更多
           因素，及时开展 TDM，有助于达到临床缓解。还有学                           随机对照研究、真实世界研究及长期随访来评估其疗效
           者认为，在诱导缓解过程中的前瞻性 TDM 有助于及时                          性及安全性。对于多种生物制剂治疗的难治性 CD 患者，
           发现生物制剂治疗的 PNR         ［39］ ，适时优化治疗。                 治疗选择是有限的，不能达到临床应答或缓解严重影响
               与抗 TNF-α 制剂相比，乌司奴单抗免疫原性更                        了生活质量，反复性肠切除术可能导致短肠综合征、胆
           低，规律应用乌司奴单抗治疗 1 年的 ADAs 阳性率为                        源性腹泻及营养缺乏等并发症             ［48-50］ ，所以同时使用针
           2.3% ［38］ 。IFX 联合免疫抑制剂可降低 IFX 的免疫原                  对不同炎症途径的双生物制剂治疗是一种新方法，为难
           性，改善临床预后，疗效优于单药治疗，已经被多项研                            治性 CD 患者调整治疗方案提供了新选择。
           究及分析证实      ［40-42］ 。而乌司奴单抗联合免疫抑制剂不                 8 小结与展望
           会增加临床疗效，一项前瞻性真实世界研究                   ［20］ 发现，          随着 IBD 基础及临床研究的不断深入，批准用于治
           乌司奴单抗联合免疫抑制剂组（硫嘌呤类或甲氨蝶呤）                            疗 IBD 的生物制剂种类不断增多，治疗目标也在从临
           和单药组第 52 周的无激素临床缓解率分别为 40.6% 和                      床缓解，向黏膜愈合或组织学缓解转变。但是生物制剂
           36%，差异无统计学意义（P=0.43），值得注意的是，                        发生 PLOR 或 SLOR 的比例仍然较高，长期应用生物制
           这项研究中出现严重感染的患者均同时接受免疫抑制剂                            剂治疗的临床缓解率或临床应答率仍不甚满意，怎样克
           治疗。因此，乌司奴单抗联合免疫抑制剂不但对降低免                            服这些问题成为当前 IBD 治疗的重点，一方面需要研发
           疫原性及改善 LOR 无益，还会增加感染和诱发肿瘤的                          更多不同机制的新药，另一方面也需要制订综合性个体
           风险  ［43］ 。                                          化的治疗策略，探索 IBD 治疗的新方向。乌司奴单抗作
               目前，CD 治疗中推荐乌司奴单抗维持方案是每 8                        为一种新型抗 IL-12/23 的生物制剂，有着起效快、疗
           周或 12 周皮下注射 90 mg，然而在治疗过程中，部分                       效显著和安全性高的优势，可以用于治疗传统药物或抗
           患者会出现治疗效果不佳或 LOR 的情况，一些研究评                          TNF-α 治疗失败的中、重度 CD，欧美国家的指南推荐
           估了强化治疗的疗效，结果表明将维持期治疗间期缩短                            乌司奴单抗可以作为治疗中、重度 CD 的一线选择。乌
           至 4 周，约 2/3 的患者可以重新获得临床应答               ［43］ 。针     司奴单抗可以有效诱导并长期维持临床缓解、内镜下缓
           对部分已经将间期缩短至 4 周而临床疗效欠佳的患者，                          解、生化缓解甚至组织学缓解，为难治性 CD 患者提供
           重新静脉诱导可使超过 1/2 患者重新获得临床应答或缓                         了一种选择。但限于临床应用时间较短，存在临床经验
           解 ［44］ 。此外，有学者认为，肛周病变、既往应用阿片                        不足等问题。随着乌司奴单抗的广泛应用，部分患者可
           类药物及当前使用糖皮质激素是强化治疗后仍然失败的                            能出现的 LOR，规律行治疗药物浓度监测有助于及时调
           危险因素    ［45］ 。上述研究表明，强化治疗（缩短治疗周                     整治疗方案，适时剂量强化治疗可以让患者重获临床应
           期或重新静脉诱导）对 LOR 患者重获临床应答或缓解                          答或缓解，双生物制剂或联合小分子药物的治疗方法，
           有效，此外，尽早识别危险因素，并及时调整治疗方案，                           也为难治性 CD 患者提供了一种新的选择，但需要更多
           有助于改善疾病预后，减少外科手术及并发症发生的                             临床研究及真实世界的随访数据支持。
           风险。                                                     作者贡献：赵新、王英德进行文章的构思及设计；
               一项 Meta 分析提出双生物制剂或联合小分子药物                       赵新进行文献检索及资料整理、归纳、分析等，撰写论
           的治疗方法，这为出现 LOR 的难治性 CD 患者提供一                        文初稿；王英德负责论文最终稿的修订、论文质量控制
           种新的治疗选择，该研究纳入 30 项研究的 279 例患者，                      及审校，对论文整体负责、监督管理。
           通过联合生物制剂治疗重新诱导疾病缓解，最常见的联                                本文无利益冲突。
           合包括抗 TNF-α 制剂和抗整合素制剂（41%），乌司                        参考文献
                                                               ［1］TORRES J，MEHANDRU S，COLOMBEL J F，et al. Crohn's
           奴单抗和抗整合素制剂（19%），第 32 周的临床和内
                                                                   disease［J］. Lancet，2017，389（10080）： 1741-1755. DOI：
           镜缓解率分别为59%〔95%CI（42%，74%）〕和34%〔95%CI
                                                                   10.1016/S0140-6736(16)31711-1.
           （23%，46%）〕，治疗期间及随访过程中的不良反应                          ［2］KAPLAN G G. The global burden of IBD：from 2015 to 2025［J］.
           及严重不良事件发生率分别为 31%〔95%CI（13%，                            Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2015，12（12）：720-727. DOI：
           54%）〕    和 6.5%〔95%CI（2.1%，13.1%）〕        ［46］ 。        10.1038/nrgastro.2015.150.
           YANG 等 ［47］ 的回顾性研究表明双生物制剂治疗与临床、                     ［3］DASSOPOULOS T，SULTAN S，FALCK-YTTER Y T，et al.
   25   26   27   28   29   30   31   32   33   34   35