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            表 3 儿童基层就医意愿影响因素的多因素有序 Logistic 回归分析               选择就医医疗机构，加上基层医疗卫生机构的儿童健康
           Table 3 Multivariate ordinal Logistic regression analysis of influencing factors   服务能力难以与儿童医院、妇幼保健院等大医院相比，
           of intention to seek healthcare in primary healthcare institutions among children
                                                               基层就医对儿童这一特殊群体而言缺乏行动上的激励和
                                      2
                自变量       b    SE  Wald χ 值 P 值  OR（95%CI）
                                                               心理上的认同。
           家庭月收入（万元，以 >2.0 为参照）
                                                               3.3 基层医疗服务满意度对儿童基层就医意愿影响较
            <0.5         0.047  0.366  0.016  0.898 1.048（0.512，2.147）
            0.5~1.0      0.266  0.265  1.007  0.316 1.305（0.776，2.192）  大 本研究发现，家长对基层医疗服务满意度低是儿童
            1.1~1.5      0.302  0.255  1.407  0.236 1.353（0.821，2.230）  基层就医意愿的阻碍因素，家长对基层医疗服务总体满
            1.6~2.0      -0.012 0.271  0.002  0.965 0.988（0.580，1.682）  意度越低，到基层就医意愿越低。调研发现，受访家长
           家长受教育程度（以硕士及以上为参照）                                  普遍反映对基层医疗卫生机构医疗服务的不满主要集中
             初中及以下       0.435  0.443  0.964  0.326 1.545（0.649，3.680）  在基层医疗卫生机构儿科医生不足或缺乏、基层医护人
            高中或中专        0.572  0.339  2.849  0.091 1.772（0.912，3.438）  员容易误诊、相关检查或儿童用药缺乏 3 个方面，说明
            大专或本科        0.388  0.251  2.390  0.122 1.474（0.901，2.413）  当前基层儿童服务能力与儿童卫生服务需求不相适应的
           离家最近的医疗机构（以二级及以上医疗机构为参照）                            问题仍然存在。在我国儿童医疗资源分布“头重脚轻”
            基层医疗卫生机构     0.415  0.183  5.175  0.023 1.514（1.060，2.166）
                                                               的现实背景下，基层儿童健康服务主要由全科医生承担，
           家长对分级诊疗制度了解程度（以了解为参照）
                                                               由于诊疗能力不足和激励机制不完善等，基层医疗卫生
            不了解          0.066  0.300  0.048  0.826 1.068（0.593，1.925）                            ［3］
                                                               机构全科医生多数不提供儿科医疗服务                     ，儿童基层
            一般           -0.162 0.199  0.667  0.414 0.850（0.576，1.255）
                                                               首诊未得到较好落实。患方对儿童健康服务期望过高和
           最近一年到基层医疗卫生机构就医次数（次，以≥ 4 为参照）
                                                               对基层医疗卫生机构的不信任有可能会通过满意度影响
            0            -1.394 0.412  11.426  0.001 0.248（0.111，0.557）
                                                               儿童基层就医意愿。受制于国家基本药物目录和基层医
            1~3          -0.600 0.413  2.117  0.146 0.549（0.244，1.231）
                                                               疗设备的配置情况，儿童药品种类少、剂型单一、相关
           家长对基层医疗服务总体满意度（以满意为参照）
                                                               检查无法开展等问题限制了基层儿科的发展，患儿不得
            不满意          -2.456 0.357  47.385  <0.001 0.086（0.043，0.173）
            一般           -1.055 0.200  27.895  <0.001 0.348（0.236，0.515）  已“趋高就诊”，甚至出现“旁路就医”的现象。
                                                               3.4 就医次数对儿童基层就医意愿有一定影响 研究
           医患矛盾易被激发、基层儿童健康服务人员任务重 / 强                          表明，健康状况较差的居民就医较频繁，其医疗费用负
           度高 / 收入低等原因加剧了基层儿童健康服务人员的流                          担相对较重，而以基层首诊为主要特征之一的分级诊疗
           失 ［16-17］ ；另一方面，较多基层医疗卫生机构不具备开                      制度能有效降低患者医疗费用，因而基层首诊更受健康
           设儿科门诊的条件，我国儿童医疗资源总量不足问题突                            状况较差患者的青睐         ［19］ 。本研究也有类似的发现，最
           出，不利于分级诊疗的实施。                                       近一年到基层医疗卫生机构的就医次数作为反映儿童基
           3.2 地理可及性是影响儿童基层就医意愿的主要因素                           层就医行为的重要指标，实际上也反映了儿童的健康状
            本研究通过居民从家步行到基层医疗卫生机构和到二                            况，基层医疗卫生机构在医疗费用低方面具有明显优势，
           级及以上医疗机构所需时间来衡量基层医疗卫生机构的                            就医次数越多表明儿童的健康状况可能相对越差，为有
           地理可及性，研究发现，离家近是家长选择首诊医疗机                            效降低医疗费用而寻求基层卫生服务的可能性越高。也
           构主要考虑的因素，这与刘宇春等               ［18］ 的结论一致，且          有可能是因为频繁到基层医疗卫生机构就医，居民更有
           儿童从家到基层医疗卫生机构的距离越近，其基层就医                            可能感受到基层医疗卫生机构在推进儿童群体家庭医生
           意愿越高，提示提高基层医疗服务的地理可及性有助于                            签约服务、候诊环境、设施设备、费用报销力度等方面
           提升儿童的基层就医意愿。事实上多数儿童的就医行为                            的变化，有利于提高儿童基层就医意愿。
           遵循就近原则，这可能是因为就近就医有利于避免病情                            4 建议与对策
           加重，也可能是因为家长日常多忙于工作事务，基层医                            4.1 “并驾齐驱”深化分级诊疗理论研究与实践探索
           疗卫生机构号源相对充足且候诊时间较短，就近就医可                             加强儿童医疗资源供给侧结构性改革的系统研究，突
           节省时间成本和医疗费用。我国基层医疗卫生机构大多                            出问题导向，找准阻碍分级诊疗的关键环节和主要障
           邻近居民居住地，多数居民步行 15 min 左右即可到达，                       碍，为儿童就医格局的构建夯实理论基础。建立“省—
           基层医护人员与附近居民彼此相对熟悉，医患关系相对                            市（地）—县（市、区）—基层”的卫生人才调查网络，
           融洽，有助于提高附近居民的基层就医意愿。然而居住                            加强实践应用，借助大数据、地理信息系统等分析并掌
           地离二级或以上医疗机构更近的儿童更有可能就近到大                            握卫生紧缺人才的人员结构特征和区域分布特征。选取
           医院就医，这可能是由于基层首诊制对儿童就医行为的                            条件适宜的医疗机构开展儿童医疗服务分级诊疗试点，
           约束有限，居住在大医院附近的儿童仍然可以较自由地                            树立典型，总结推广基层医疗卫生机构开展儿童医疗服
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