Page 19 - 中国全科医学2022-16期

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于慢性病的严峻现状，各个国家和地区都在不断探 现，对慢性病患者实施 CCM 可以提高其疾病治疗的
索慢性病管理的有效模式。本文通过文献研究，梳 依从性，改变其不良健康行为，提高其对临床护理的
理了国内外较为经典的慢性病管理模式，并从特点、 满意度，减少其医疗负担 ［6-9］ 。一项针对 CCM 在初
服务提供方、优缺点等方面对各管理模式进行比较， 级卫生保健中应用效果的研究发现，与未实施 CCM
在此基础上提出对我国农村地区开展慢性病管理的 的对照组相比，实施 CCM 的干预组患者糖化血红蛋
启示。 白（HbA 1c ）、血压和血脂的测量率平均改善 15%，
1 国外经典慢性病管理模式 健康行为（如 BMI 测量率、吸烟状况评估、足部检
国外 3 种经典慢性病管理模式具有不同的特点， 查、视力检查）改善 5.6%~85%，平均改善 30% ［10］ 。
适用于不同环境，3 种模式之间的情况比较见表 1。 STOCK 等 ［11］ 的研究表明，德国在 2003—2007 年实
1.1 慢性病照护模式（chronic care model，CCM） 施的 CCM 为每个参保患者节省了 446.75 美元的医疗
CCM 是一种基于证据系统的综合慢性病管理模式， 费用，缩短了 1.44 d 的住院时间。西班牙 2008 年的
通过对各种慢性病相关证据进行综合，最终形成改善 一项研究发现，在向贫困居民提供初级卫生保健时
健康和管理疾病的指南 ［3］ 。该模式由 WAGNER 等 ［3］ 实施 CCM，53% 的患者血压得到了控制，患有高血
于 1998 年提出，并且在罗伯特伍德约翰逊基金会的 压且正在服用降压药的患者收缩压明显改善 ［12］ 。总
支持下在美国推广。CCM 能够帮助卫生服务提供者 之，CCM 整合了多学科的知识和方法，能够为全科
为慢性病患者提供更好的护理服务，CCM 主要由 6 医生提供更多的诊断和治疗途径，可有效改善患者
个模块构成：卫生保健机构、社区资源、自我管理、 的健康结局，改变患者的不良健康行为。
服务提供系统、决策支持和临床信息系统。其工作 CCM 同时也存在一定的局限性：CCM 共由 6 个
模式为：在社区中建立一个积极、全面的医疗护理专 模块构成，但很少有学者能同时对 CCM 的 6 个模块
家团队，利用社区资源，由专科医生、护士、全科医 进行研究，因此很难明确这 6 个模块对于慢性病管
生等协调配合，共享患者信息，积极与患者沟通交流， 理相对贡献的大小。换句话说，CCM 所有模块是否
使患者能够更好地对慢性病进行管理。 都有必要存在？是否可以增加或减少某些模块来提
通过对接受 CCM 服务的患者进行半结构化访谈 高慢性病管理的效益？因此，未来需要进一步研究
发现，CCM 能够很好地为患者提供服务，当患者遇 CCM 各模块所发挥的作用 ［13］ 。
到健康问题时，不需要去诊所或者医院，只需要给 需要注意的是，在初级卫生保健中实施 CCM 仍
自己的医疗团队发邮件或者打电话，然后相关卫生 然面临着巨大挑战：（1）CCM 需要有多学科的团队
人员就会耐心解答、处理患者的问题，根据患者的 支持，需要经验丰富的临床医生提供临床决策支持，
身体状况及时提供专业指导和护理服务，并每月对 但基层医务人员专业单一、数量不足、技术水平不高，
患者进行电话随访 ［4］ 。因为为患者提供医疗服务和 在基层中可能无法大规模开展 CCM；（2）为了达到
健康咨询的医生都是固定的，因此医生很清楚自己 CCM 的预期效果，初级卫生保健机构需要拥有强大
所管理的患者的疾病状况和用药信息，患者也容易 的临床信息系统、政策环境的支持及专业知识扎实
对自己的医生满意。费用方面，患者可通过补充保险 的医务人员，因此对于初级卫生保健仍不健全的国
或医疗救助金支付全部 CCM 费用。将接受 CCM 管理 家来说难以实施 ［10］ ；（3）慢性病需要进行长期的
的糖尿病患者与未接受者进行对比发现，CCM 能够 预防和控制，实施 CCM 必定需要长期投入大量的卫
降低糖尿病患者的心血管疾病发生风险 ［5］ 。研究发 生资源，但目前的卫生资源更多的是用于危急重症

表 1 国外 3 种经典慢性病管理模式比较
Figure 1 Comparison of three foreign typical chronic disease management models
慢性病管理模式 特点 服务提供方 优点 缺点
慢性病照护模式 基于循证的慢 专科医生、护士、 通过 6 个模块的相互协调配合，对慢性病进 不清楚 6 个模块是否都有存在的必要，
性病管理 全科医生等 行全面系统的管理 在初级卫生保健不健全的国家难以实施
创新型慢性病照 从宏观、中观 社区、家庭、卫 适用范围广，能够在经济不发达国家使用， 不适用于多发病的概念，宏观和微观层
护框架 和微观 3 个层 生保健服务团队 从 3 个层面提供支持和保障，实现慢性病一 面功能较弱，会因为资源缺乏而影响实
面进行管理 体化管理 施效果
慢性病自我管理 基于社区的自 培训过的非专业 针对健康状况差和年龄大的脆弱人群，经过 项目实施需要足够的资金支持，受患者
计划模式 我管理模式 人员 培训的非专业人员也可以实施该项目 主观因素影响较大