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肾小球滤过后易与 Tamm-Horsfall 蛋白交联沉淀引起肌红蛋白 综上，各机制之间相互作用并相互影响，共同导致 CS 相关
管型，进而堵塞远端肾单位致肾小管腔内压力骤升、肾小球 AKI 的发生、发展。
滤过率降低，并致使近端肾小管上皮细胞严重受损，最终发 2 诊断标准
生 AKI 甚至急性肾衰竭 ［6］ 。因此肾小管坏死可能是导致 CS 一般采用 RIFLE 分类法对 AKI 进行量化，包括从肾功能
相关 AKI 重要的机制之一。 早期轻度受损到最终需要肾脏替代治疗时所发生的所有相关
1.2 细胞自噬 自噬是一种广泛存在于真核细胞的溶酶体依 指标的异常改变。RIFLE 分类的首字母缩略词分别代表疾病
赖性降解途径。I/R 导致细胞内大量过氧化物酶体、线粒体等 的严重性，由危险、损伤到衰竭逐渐加重，最终导致两种结
细胞器及异常 DNA、蛋白聚集，经自噬溶酶体降解途径被清 局，即丧失与终末期肾病 ［23］ 。3 个严重程度分级是基于血肌
除以维持细胞稳态 ［7］ 。Pink1 是一种丝氨酸 / 苏氨酸蛋白激 酐水平的变化或尿量来定义；2 个结局标准采用肾功能丧失
酶，PARK2（Parkin）是一种 E3 泛素连接酶，Pink1/Parkin 信 的持续时间来定义 ［24］ （表 1）。对不同程度挤压伤的患者进
号通路介导自噬是清除受损细胞的主要途径 ［8］ 。CS 相关 AKI 行 RIFLE 分类，可以制定有效治疗方案并预防严重并发症的
的最基本致病因素是肌红蛋白，大鼠 CS 模型中肌红蛋白可通 发生。
过 Pink1/Parkin 信号通路调节肾小管上皮细胞自噬，进而参与
AKI 的发生、发展 ［9］ 。 表 1 AKI 的 RIFLE 分类标准
1.3 细胞凋亡 I/R 可导致线粒体外膜破坏、调控线粒体的凋 Table 1 RIFLE criteria for acute kidney injury
亡信号分子如半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶（caspase）、Bax 等， 肾功能分级 肾小球滤过率标准 尿量标准
进而诱导细胞凋亡基因高表达、抗凋亡基因 Bcl-2 等表达降 危险 血肌酐上升 1.5 倍或肾小球滤 尿 量 <0.5 ml·kg -1
-1
过率下降 25%~50% ·h ，持续 6 h
低，最终诱导细胞凋亡 ［10］ 。已有研究证实，肾小管上皮细胞 -1
损伤 血肌酐上升 2 倍或肾小球滤过 尿 量 <0.5 ml·kg
凋亡与肾功能的降低显著相关 ［11］ 。内质网在细胞内具有蛋 率下降 51%~75% ·h ，持续 12 h
-1
白质折叠与分泌的功能，大量未折叠或错误折叠的蛋白质在 衰竭 血肌酐上升 3 倍或肾小球滤 尿 量 <0.3 ml·kg -1
-1
内质网内堆积引起内质网应激（ERS） ［12］ 。在大鼠 CS 模型 过率下降 >75% 或血肌酐≥ 4 ·h ，持续 24 h 或无
mg/dl 或血肌酐急剧上升≥ 0.5 尿 12 h
中肌红蛋白可通过诱导 ERS 引起肾小管上皮细胞凋亡，进而 mg/dl
导致 AKI ［13］ 。另有文献提出，CS 相关 AKI 的关键机制是由 丧失 持续肾功能完全丧失 >4 周 -
肾 I/R 所致，该过程可通过氧化应激和炎性反应进而诱导肾小 终末期肾病 持续肾功能完全丧失 >3 个月 -
管萎缩、微血管系统血管内皮单层破坏和细胞凋亡 ［14］ ，而上 注：- 表示无此内容
述过程涉及多种信号通路，如核因子 E2 相关因子 2（Nuclear
factor E2 related factor 2，Nrf2）信号通路、Toll 样受体（Toll-like 3 治疗策略
receptors，TLRs）/ 核因子 κB（NF-κB）信号通路等 ［15-16］ 。 3.1 院外治疗策略 挤压伤患者解压后血管内外液体渗入
1.4 炎性反应 I/R 可激活炎性细胞和肾内皮细胞，使相关 第三间隙，导致大量体液丢失及循环严重不足，保证液体
细胞因子与黏附因子的表达增加 ［17］ 。其中肿瘤坏死因子 α 正平衡对于预防 CS 相关 AKI 尤为重要 ［25］ 。建议选取 0.9%
（TNF-α）是触发全身炎性反应的关键因子，可直接诱导、 氯化钠溶液进行补液，补液速度：成人 1 000 ml/h，儿童 20
-1
-1
释放大量炎性因子如白介素 6（IL-6）等，进而触发炎症级联 ml·kg ·h ，持续补充 2 h；随后成年人逐渐降至 500 ml/h，
-1
-1
反应 ［18］ 。同时，TNF-α 使炎性细胞与内皮细胞间的黏附作 儿童降至 10 ml·kg ·h 。当补液 3~6 L 时，每 6 h 检查患者
用增强，导致白细胞活化、中性粒细胞浸润、肥大细胞释放 的尿量及血流动力学状态，以确定进一步的补液量 ［26］ 。一旦
大量炎性递质如嗜酸粒细胞趋化因子、白三烯等，最终造成 确定患者无尿，在排除低血容量后，经液体复苏后患者尿量
肾脏细胞功能严重紊乱，导致 AKI 的发生 ［19］ 。 仍无增加，则必须限制液体总量，在前日所测量的液体丢失
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1.5 ROS 产生及细胞内 Ca 超载 ROS 是一类具有高生物活 量上加 500~1 000 ml/d，以保持容量平衡 ［27］ 。当静脉补液后
-
性的含氧分子，包括氧离子（O 2 ）、过氧化物、含氧自由基等 ［20］ 。 出现排尿（尿量在 50 ml/h 以上），如果不能密切监测患者，
大量 ROS 的产生可对生物膜造成损害，使其流动性降低、通 则液体限制在 3~6 L/d；如果能密切随访，可考虑给予 6 L/d
+
透性增强，进而导致生物膜功能性障碍，甚至发生细胞膜破裂、 的液体 ［28］ 。需要注意的是避免使用含有 K 的液体进行补液。
线粒体膜肿胀溶解、溶酶体膜溶解破裂等。ROS 可诱发细胞 若延迟超过 6 h 以上即使进行液体复苏，也将不可避免地发展
2+
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凋亡，导致细胞内 Ca 迁移、胞质内 Ca 浓度增加，导致细 为 AKI ［29］ 。通常 0.9% 氯化钠溶液在灾难现场最方便获取且
胞内离子分布不均衡、影响调控功能，进而使线粒体通透性 不良反应小，所以作为快速补液的首选 ［30］ 。如果条件许可建
增强、膜电位下降并发生功能损伤，最终导致 ATP 合成抑制； 议采用等张盐溶液联合 5％葡萄糖溶液按 1∶1 比例进行补液，
2+
而 Ca 激活蛋白水解酶和磷脂酶 A2 促使 ROS 破坏作用增强， 这样更有助于避免加重高钾血症并可同时补充适当热量 ［31］ 。
二者相互协同，互相促进，进一步加剧 AKI 的发生 ［21］ 。此外， 将碳酸氢钠溶液混入半张盐溶液中，可碱化尿液、有效防止
大量 ROS 可攻击核酸碱基或攻击糖苷键进而引起核酸损伤； 过量肌红蛋白等阻塞肾小管所致肾小管酸中毒，并可在一定
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胞质内 Ca 浓度升高，也可激活 Ca /Mg 依赖性核酸内切酶， 程度上纠正全身酸中毒状态并减轻高钾血症 ［32］ 。因此，补液
导致 DNA 链断裂、细胞功能受损，进一步诱导细胞凋亡 ［22］ 。 治疗是挤压伤患者院外治疗的关键措施之一，在补液的同时